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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

El papel de los depósitos calcificados y no calcificados sobre los dientes, como factor etiológico primario de enfermedad, ha sido demostrado repetidamente en diversos estudios de investigación epidemiológica, experimental y clínica. Aunque se probó que la placa dentaria es el factor desencadenante más importante de la gingivitis, la presencia de cálculos dentarios es de igual importancia para el terapeuta. Estos depósitos duros desempeñan un papel en el mantenimiento y empeoramiento de la enfermedad periodontal.

¿Cuál es la importancia del cálculo en la enfermedad periodontal?

a) El cálculo dental es rugoso e irrita la encía,

b) Es permeable y puede almacenar productos tóxicos y

c) Está cubierto de placa dentobacteriana.

Por ello, se considera lesivo desde el punto de vista físico y químico. Donde se contacta con la encía, ésta se encuentra inflamada. Años de experiencia demostraron que la eliminación del cálculo reduce la inflamación gingival o la elimina. En consecuencia, el clínico ha de ser práctico en el arte de eliminar cálculos y alisar las superficies dentarias mediante una instrumentación minuciosa. Es preciso que el dentista conozca la íntima relación entre el depósito calcificado y el diente.

Cuando la placa dentaria se calcifica, el depósito que resulta de ello se denomina cálculo dentario. Estos depósitos calcificados son masas duras, firmemente adheridas a las coronas clínicas de los dientes. También se forman sobre prótesis y otros aparatos bucales. La superficie del cálculo dentario siempre está cubierta de placa no calcificada. Ésta capa se compone de células, en su mayor parte de microorganismos de muchas clases, células epiteliales descamadas y leucocitos que emigraron a través de del epitelio del surco, todo ello incorporado dentro de una matriz.

Clasificación

Con el margen gingival libre como referencia, los cálculos se pueden clasificar desde el punto de vista clínico en supragingivales, y subgingivales. Esta clasificación se refiere a la localización de los cálculos únicamente en el momento del examen, porque la posición del margen gingival puede cambiar.

a) cálculo supragingival. Por lo común, los depósitos supragingivales son más abundantes frente a los orificios de las glándulas salivales, es decir, es las superficies bucales de los dientes inferiores-anteriores y las superficies vestibulares de los primeros molares superiores. La mayoría de los adultos mayores tienen cantidades variables de cálculo supragingival. Higiene bucal inadecuada, mal posición dentaria, superficies ásperas o depósitos existentes favorecen el depósito de este material. El cálculo supragingival es blanco cremoso oamarillento, salvo que esté manchado por tabaco u otros pigmentos. La consistencia es moderadamente dura, y la reaparición después de su eliminación puede ser rápida.

b) cálculo subgingival. A diferencia de la variedad supragingival, no tiene una localización determinada en la boca y se halla en todas las bolsas periodontales. Estos depósitos son más densos que los cálculos supragingivales. Los cálculos subgingivales viejos parecen más duros que el cemento y la dentina. Son de color pardo oscuro a negro y
aparecen como concreciones sobre el diente en los límites del surco gingival o en la bolsa periodontal. La extensión de su depósito puede indicar aproximadamente la profundidad de la bolsa. Estos depósitos siempre se extienden hasta el fondo de la bolsa. Este hecho se comprueba fácilmente mediante el estudio microscópico de piezas de autopsia y biopsia humanas. El espacio que se suele ver en el preparado microscópico entre el depósito y la pared blanda de la bolsa es un artefacto causado por la contracción durante la preparación de los cortes para la observación microscópica.

Similitudes y diferencias

Los cálculos supragingivales y los subgingivales, aunque similares en su histología, química y microbiología, tienen leves diferencias, y algunos de sus componentes probablemente sean de fuentes diferentes. Muy posiblemente el cálculo supragingival derive de la saliva, mientras que el cálculo subgingival derive de lexudado de la bolsa gingival y posiblemente también de las aliva.

Morfología del cálculo subgingival

Se han descrito las siguientes formas de depósitos calcificados subgingivales:

• Depósitos espinosos, nodulares o con aspecto de costra.

• Formaciones anulares o rebordes que circundan el diente.

• Revestimiento de una capa delgada, lisa y brillante.

• Extensiones digitiformes o arborescentes hacia el fondo de la bolsa periodontal.

• Islas o núcleos individuales de cálculos.

Por supuesto, hay combinaciones de estas formas. A medida que la encía se retrae, los depósitos calcificados subgingivales se pueden convertir en supragingivales. Así, los cálculos subgingivales llegan a ser cubiertos por la variedad supragingival.

Aspecto de los cálculos en las radiografías

Los depósitos calcificados subgingivales se ven en las radiografías como nódulos o rebordes de forma irregular. No indican la profundidad de la bolsa porque la parte más apical del cálculo puede no estar suficientemente calcificada para ser radiopaca. El cálculo supragingival presenta un aspecto radiográfico algo diferente. Mediante las radiografías se puede diagnosticar la presencia de cálculos, pero no su ausencia porque en la película solo se ve el perfil del diente y únicamente se reconocen bien los depósitos bien calcificados. Los depósitos viejos, en particular los de tipo subgingival, a veces tienen una radiopacidad similar a la de la estructura dentaria.

Los cálculos dentarios fueron estudiados por muchos investigadores, usando metodología analítica física y química (histoquímica, microscopíapolarizada, espectroscopio y difracción de rayos X). Puesto que el cálculo es placa calcificada, la composición de su fracción orgánica corresponde a la de la placa dentaria.

Componentes orgánicos

Los componentes orgánicos son, fundamentalmente calcio y fosfatos con pequeñas cantidades de magnesio y carbonato. Asimismo, hay rastros de muchos otros elementos.

Componentes inorgánicos

La mayoría de los componentes inorgánicos están presentes en diversos tipos de cristales de fosfato de calcio. Los tipos principales son la hidroxiapatita, la whitlockita, el fosfato octocálcico y la brushita. Mientras que la brushita es un cristal de fosfato de calcio secundario simple, los otros tipos mencionados tienen una red (de estructura cristalina) compleja.

El análisis de composición de los porcentajes de componentes inorgánicos del cálculo es sorprendentemente similar al de otros tejidos duros del organismo, aunque varíen las fuentes de los minerales.

Formación

Esta fue estudiada mediante el examen de depósitos de edad conocida recogido sobre tiras de plástico fijadas temporalmente a los dientes de personas que se sabe que forman cálculo. La formación del cálculo se puede dividir en tres fases: a) la unión inicial del material orgánico a la superficie dura del diente en la cavidad bucal; b) la formación de la placa, y c) la mineralización de la misma placa.

Modo de unión

Investigaciones con la ayuda del microscopio óptico y el microscopio electrónico revelaron diversos modos de unión del cálculo a los tejidos dentarios duros, esmalte, dentina expuesta y cemento: 1) La unión del cálculo se hace mediante una película orgánica o estructura de aspecto cuticular. Este tipo de unión parece predominar en lo referente al esmalte, y se observa con frecuencia cuando se forman cálculos sobre tiras de plástico; pero no se produce frecuentemente sobre el cemento; 2) El cálculo se une directamente a la superficie dentaria por aposición de la matriz orgánica del cálculo a la superficie dentaria; 3) Por último, la unión se puede producir por la penetración de la matriz del cálculo en las caries y otras irregularidades de la superficie, tales como la lagunas de resorción.

En las experiencias que utilizan tiras de plástico, la mineralización de la placa comienza cuando el depósito data de un día a varios días. Junto con el comienzo de la mineralización, se producen cambios histoquímicos en zonas aisladas de la placa, por lo general cerca de la superficie dentaria. De igual manera, con el microscopio electrónico se han observado cambios estructurales de la matriz intermicrobiana antes del comienzo de la mineralización. Se dice, por lo tanto, que de cierta manera la matriz induce la mineralización.

Mineralización

Los minerales depositados se pueden observar en cortes por desgaste, mediante el microscopio óptico. Se pueden distinguir dos modos de mineralización, los centros de tipo A y de tipo B. En los centros de tipo A, se observa que la matriz se origina en la placa dentaria. En los centros de tipo B, más raros, es imposible comprobar tal material orgánico, ni microorganismos o sustancia fundamental extracelular alguna. En el microscopio electrónico, los cristales individuales se presentan como estructuras de aspecto acicular de 5 a 10 milimicras de longitud. Además, se ven cristales de aspecto aplanado y acintado. Todavía no se ha determinado a qué tipo de específico de fosfato de calcio representan estos cristales.

Teorías sobre la mineralización

No hay concordancia general sobre cuáles son los factores responsables del depósito de sales inorgánicas en los conglomerados bacterianos unidos a la superficie dentaria. Diversas hipótesis han puesto énfasis en los siguiente:

• Metabolismo y degeneración de las bacterias en la placa.

• Pérdida de CO2 de la saliva en el momento de su secreción.

• Epistaxis.

Teoría Bacteriana. Las pruebas del papel de las bacterias en la formación del cálculo se basan en los hallazgos de que, en el hombre, los microorganismos siempre están asociados al cálculo. Los partidarios de ésta hipótesis afirman que las bacterias, mediante su metabolismo, producen cambios locales que llevan a la deposición de sales de calcio. La prueba contra la responsabilidad exclusiva de las bacterias en la formación del cálculo es el hallazgo de concreciones similares en animales libres de gérmenes. Sin embargo, esto no excluye la existencia de otros mecanismos de deposición de cálculo en los cuales participan
lasbacterias.

Teoría del CO2. La saliva es secretada, en los conductos salivales grandes, con tensión alta de CO2, de 54 a 65 mm de Hg, mientras que la presión de CO2 en el aire atmosférico es solo de 0.3 mm Hg. Se cree que la saliva que sale de los conductos salivales libera CO2 a la atmósfera como consecuencia de una gran diferencia de tensión en el CO2. Puesto que el pH de la saliva depende en gran medida de la relación entre el bicarbonato y el ácido carbónico libre, el pH de la saliva aumentará cuando se libere CO2. Además, la disociación del ácido fosfórico aumenta al elevarse la alcalinidad, de modo que la concentración
de iones de fosfato secundario y terciario sube. Probablemente este aumento de iones fosfato conduzca a una situación en la cual el producto de solubilidad del fosfato de calcio esté excedido y se formen cristales. La anhidrasa carbónica, presente en la saliva, puede ser uno de los mecanismos bioquímicos de esta reacción.

Teoría de la epistaxis. Según otra hipótesis, la formación de cálculos puede ser iniciada mediante epistaxis por complejos orgánicos de la matriz. La epistaxis implica formación de cristales de un compuesto (por ejemplo: hidroxiapatita) mediante inducción por otro compuesto no idéntico a él. El segundo compuesto tiene una configuración molecular especial, similar a la red cristalina de la hidroxiapatita, a tal grado que las sales de calcio se precipitan en ella a partir de la solución metastable de la saliva. Se supone que la matriz orgánica de la placa proporciona lugares con configuraciones moleculares capaces de inducir una precipitación orientada de hidroxiapatita que no requiere el producto de solubilidad para sobrepasar la hidroxiapatita. Aunque esta hipótesis fue propuesta por primera vez en la década de los cincuentas, todavía no ha si-do probada. Por el contrario, registros recientes señalan la posible generación de hidroxiapatita por transformación a partir de brushita y fosfato octocálcico.

Deficiencias de las hipótesis propuestas

Las teorías mencionadas no solo carecen de confirmación cualitativa y demostración de su importancia cuantitativa, sino que tampoco pueden explicar la distribución de los cálculos en la población y los lugares preferidos para la deposición de los cálculos supragingivales en la cavidad bucal. Asimismo, subsiste la interrogante de por qué muchos niños y algunos adultos están exentos
dedepósitosdecálculos.

Localización del cálculo. Las placas dentarias se hallan en casi todos los dientes, mientras que el cálculo supragingival se forma más cerca de los orificios de salida de las glándulas salivales. La teoría bacteriana no explica esta localización de los cálculos supragingivales, mientras que la teoría del CO2 lo hace con claridad.

Personas sin cálculos y personas susceptibles a los cálculos. Hay pocos estudios químicos, y ningún estudio bacteriano, en los que se comparen personas inmunes a los cálculos y personas susceptibles a ellos. Se analizó la saliva de indivi-duos libres de cálculos y de individuos susceptibles para estudiar calcio, fosfato inorgánico, proteína y pH. La única diferencia demostrable estadísticamente era la concentración más alta de calcio en la saliva de las personas formadoras de cálculo. Los formadores más rápidos de cálculo tienen más fósforo y menos potasio en los depósitos recién formados que el promedio. A la mineralización sigue un aumento de calcio y fósforo y una disminución de la proporción de potasio. Las personas con alta viscosidad de saliva parecen tener una velocidad menor de formación de cálculos que las personas con viscosidad baja.

Inhibición con drogas

Con frecuencia se trató de conseguir la prevención de los cálculos, o su supresión, mediante sustancias químicas. Se recomendaron drogas complejas tales como el hexametafosfato o agentes de quelación para controlar la formación de cálculos. De los denominados disolventes, muchos no son más que ácidos diluidos. Puesto que la composición de los cálculos se asemeja mucho a la de las estructuras calcificadas del diente, la destrucción dental es inevitable cuando se aplican ácidos. Por razones similares, hay que considerar con escepticismo el hexametafosfato de sodio y los agentes de quelación.

Agentes antimicrobianos

Puesto que la placa microbiana aporta la masa de la matriz orgánica del cálculo, se probó una serie de compuestos antimicrobianos para tratar de disminuir la formación de placa o inhibir la mineralización. Se emplearon preparados enzimá-ticos para liberar los componentes inorgánicos del cálculo por degradación de la matriz orgánica o para inhibir la formación de la matriz necesaria para la mineralización. Sin embargo son muy pocas las drogas verdaderamente eficaces en la prevención de la formación de cálculos. En realidad, la reducción parcial de la placa y el cálculo no benefician el estado de salud gingival. No se recomiendan productos químicos que aparezcan como totalmente eficaces hasta en tanto no se establezca su seguridad para las estructuras periodontales en particular y para el paciente en general, como medidas preventivas o terapéuticas en la práctica.

Conclusión

Muchos clínicos han observado que las personas que forman cálculo tienen cada vez menos problemas con esos depósitos si siguen un régimen de higiene bucal adecuado y hace visitas regulares para control. Esta mejoría de la salud bucal parece ser en parte resultado del perfeccionamiento del cuidado periodontal personal, mediante el perfeccionamiento del control de la placa por el cepillado y la limpieza con hilo dental repetidos, y en parte es facilitado por el alisado repetido de las superficies radiculares mediante la instrumentación regular y minuciosa. También puede haber un cambio en la flora bucal a consecuencia de la mejor higiene bucodental, y ello es importante.

Se prueba la calcificación de la placa dentaria si se deja el material quieto en la boca durante un periodo corto, tal como un día. Si la placa se elimina de los dientes todos los días con el cepillado, los cálculos se reducen. El método más seguro, eficaz y todavía el único práctico para el control de los cálculos dentarios sigue siendo la higiene bucal eficiente y la profilaxis frecuente y minuciosa.

Luego de donde concluimos que el cálculo dental es el acúmulo de sales de calcio y fósforo sobre la superficie de los dientes como resultado de la mineralización de la placa dental. Su presencia en las bolsas no se relaciona directamente con la presencia de enfermedad periodontal, pero agrava a ésta. Parece ser que actúa como primer punto de retención para la placa, independientemente de que los depósitos calcificados pueden contener productos tóxicos para los tejidos blandos.

Referencias:

  1. https://www.actaodontologica.com/ediciones/2011/3/art-12/

2. https://core.ac.uk/download/pdf/16204870.pdf

3. https://www.researchgate.net/…/269401858_CALCULO_DENTAL_UNA_REVISION_DE_LITERATURA_Y_PRESENTACION_DE_UNA_

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