Accidente vascular encefálico, atención oportuna y terapia permanente

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Por el Dr. Héctor Olivares de la Torre
Especialista en Neurofisiología.
Miembro de la Sociedad Americana
de Neurología, y del Consejo Mexicano
de Neurología.

La enfermedad vascular cerebral se considera una emergencia neurológica derivada de
la alteración en la circulación arterial debido a la oclusión de la misma o a la ruptura de una arteria, desencadenando una serie de reacciones que matan a la célula, por lo cual existen dos factores importantes, como son: la magnitud de la zona afectada y el tiempo de atención, que derivan en disminuir los daños secundarios y por lo tanto las secuelas o incluso la muerte.

La enfermedad vascular cerebral se clasifica de tipo isquémico y hemorrágico, en ambos casos la atención inmediata intrahospitalaria es una condición básica para proteger la vida del paciente y disminuir las secuelas. Una vez superada la emergencia, se debe implementar la terapia física y rehabilitación temprana. Así como identificar factores de riesgo y hacer prevención secundaria.

El infarto cerebral isquémico se relaciona con los aspectos de obstrucción de la circulación arterial derivado de la formación un coágulo in situ o que viaja a través del sistema arterial, siendo sus principales componentes plaquetas y colesterol, que condiciona la falta de oxígeno y glucosa al tejido neuronal, y en consecuencia su daño y muerte.

En el caso de las hemorragias cerebrales, son derivadas de la ruptura de una arteria secundario a cambios hemodinámicos, como la presión arterial o malformaciones vasculares (por ejemplo aneurismas, etc.), que generan la salida de sangre hacia el espacio interneural, condicionando desplazamiento del tejido nervioso con las consiguientes consecuencias de daño neurológico. Son emergencias que deben ser tratadas por especialistas con un enfoque multidisciplinario a nivel hospitalario.

Con base a datos de la Secretaría de Salud de 2000 a 2004, en México refieren que la enfermedad cerebrovascular fue la tercer causa de muerte en ese periodo, ocupando el 5.6 % de los principales motivos de general, y por egresos hospitalarios el lugar número 18.

Los factores de riesgo están relacionados con enfermedades crónico-degenerativas (como hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, dislipidemias, trastornos del ritmo cardiaco, algunas malformaciones congénitas, entre otras); el grupo de la tercera edad es el más susceptible a sufrir eventos vasculares cerebrales.

Por otra parte están los pacientes por debajo de los 50 años, en los cuales se debe realizar protocolos de estudio para descartar patologías en relación a trastornos de la coagulación, enfermedades de tipo reumatológico y cardiovasculares (valvulopatías).

La sintomatología puede ser muy variable y depende de la circulación comprometida; los síntomas iniciales o de alarma pueden ser cefalea, la cual puede tener características de ser súbita, de tipo vascular, intensa, holocraneana, se acompaña de náusea y vómito. Los signos clínicos más frecuentes son hemiparesia, cambios en la sensibilidad, alteraciones en el lenguaje (caracterizado por diferentes afasias o disfasias), coordinación; síntomas menos frecuentes son afección en el campo visual, trastornos de conducta y equilibrio. Es decir, son síntomas y signos que nos hablan del compromiso de la función cerebral, pero que puede llegar a ser de tal magnitud que el síntoma inicial puede ser pérdida súbita de la conciencia o estado coma.

Por lo anterior es que se considera una urgencia neurológica, siendo necesario que ante los primeros síntomas, el paciente sea canalizado a un área de urgencia para recibir la atención adecuada, incluyendo historia clínica, exploración física y estudios de gabinete, lo que ayudará a confirmar el diagnóstico y establecer un tratamiento temprano y oportuno. Al documentar el tiempo de inicio de los síntomas y presentación de los mismos, se favorece el establecer el criterio para el tratamiento de trombolisis, sobre todo en el evento vascular cerebral isquémico. En la exploración neurológica, lo primero es analizar el estado de conciencia y orientación del paciente, la capacidad de lenguaje, memoria y cálculo, entre otros.

Posteriormente se revisan los nervios craneales, siendo de mayor importancia el fondo de ojo (para descartar edema de pupila que traduciría un cuadro de hipertensión endocraneana), las pupilas en relación a su tamaño y respuesta a los estímulos luminosos, posteriormente el sistema motor para descartar monoparesias o hemiparesias que pueden ser proporcionadas o no, la presencia de reflejos anormales como respuesta plantar extensora, verificamos la sensibilidad y coordinación (si el estado de conciencia y neurológico lo permiten).

Parte importante de la exploración general será evaluar signos vitales, ritmo cardiaco, la presencia de soplos cardiacos o carotideos, esto es lo básico; dentro de los diagnósticos diferenciales está el considerar trastornos metabólicos como son hiper o hipoglucemia, neoplasias intracraneales e incluso crisis epilépticas.

Para el diagnóstico también nos apoyamos en estudios paraclínicos, como son los básicos de laboratorio: determinación de glucosa, colesterol, triglicéridos, tiempos de coagulación; estudios de gabinete como tomografía de cráneo, resonancia magnética, evaluación cardiológica (tanto clínica como con electrocardiograma), ecocardiograma y holter, así como doppler carotideo (si fuese necesario).

En el caso de infartos cerebrales isquémicos, tenemos la posibilidad de tratar mediante trombolisis, si se reúnen los criterios, para proceder a la infusión de fármacos antitrombolíticos o fibrinolíticos, con la finalidad de restablecer la circulación y, en consecuencia, que el daño cerebral y las secuelas sean menores. Lo anterior sólo cuando los pacientes cumplen los criterios para proceder a dicho tratamiento, es decir ictus agudo menor de 3 horas, paciente menor de 80 años y mayor de 18, puntuación en escala de NHI más de 4 y menos de 20, y TC craneal normal o con signos tempranos de infarto cerebral no extenso. También hay que atender contraindicaciones como historia de sangrado gastrointestinal, tratamiento con anticoagulante, cirugía reciente, enfermedad cardiaca o hepática, entre otros.

Respecto a otras pautas de tratamiento, son pacientes que debemos tener bajo supervisión neurológica por riesgo de deterioro, es importante estabilizar los niveles sobre todo de glucosa, presión arterial, prevenir procesos infecciosos, vigilar la función de la deglución para evitar cuadros de broncoaspiración y mayor daño sobre la zona de penumbra, en algunos casos y sobre todo cuando el compromiso arterial es mayor, el edema cerebral puede estar presente de forma mixta, es decir citotóxico y vasogénico, por lo cual el manejo del síndrome de hipertensión endocraneana está indicado.

También podemos usar antiagregantes como ácido acetilsalicílico, o anticoagulantes como la heparina fraccionada de acuerdo con la causa.

En el caso de evento hemorrágico, el tratamiento va encaminado a disminuir el edema cerebral (soluciones isotónicas y esteroides), aunado a los cuidados generales del paciente neurológico y en algunos casos, de acuerdo al volumen del hematoma, el tratamiento quirúrgico debe ser considerado.

Al igual que en caso del infarto isquémico, se mantiene el monitoreo de signos vitales, atención nutricional, cuidar niveles de glucosa, así como presión arterial media adecuada, además del cuidado de las “condiciones” para prevenir procesos infecciosos.

Después de un evento vascular se recomienda iniciar terapia física y rehabilitación temprana, en algunos casos se requiere terapia continua mediante combinación de ácido acetilsalicílico 100 mg diario, y clopidogrel 75 mg diarios, o monoterapia.

Referencias bibliográficas

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  3. Cantú Brito C, Cuevas García C. Enfermedad Vascular Cerebral. Academia Mexicana de Neurología A.C. Clínicas Mexicanas de Neurología. 2012 May:1-13.

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