Aspectos psicológicos de la periodoncia

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

Un estudio realizado sobre una población hospitalizada, emocionalmente enferma, señaló que los pacientes con trastornos agudos presentaban frecuencia más alta de enfermedad periodontal que los pacientes apáticos. Otros informes indicaron que existe una gran correlación entre enfermedad periodontal y tendencia neurótica, ansiedad medida (un síntoma de neurosis), y factores tales como relaciones familiares tensas, histeria e hipocondría. Estos estudios apoyan la existencia de una asociación entre enfermedad periodontal y factores psicológicos.

Bruxismo y apretamiento

La fuerza muscular prolongada ejercida durante el bruxismo y el apretamiento pueden producir traumatismo oclusal. Por ello, sería valioso un conocimiento más completo de cómo esta acción muscular tiene origen psíquico. La explicación psicológica del bruxismo es una hipótesis. Todas las personas tienen impulsos asociados con sus metas en la vida. Cuando estos impulsos se obstruyen, la frustración resultante produce ira.

Las siguientes comprobaciones dan sostén a la correlación psicológica entre bruxismo y ansiedad: en una prueba de asociación de palabras dada a estudiantes que tenían electrodos colocados en los músculos temporales, aparecían espigas (contracciones musculares) con las palabras emocionales y desaparecían con las palabras neu-
tras. Se hicieron registros electromiográficos de los músculos temporal y masetero de ocho estudiantes de odontología. Durante el registro, se creó tensión haciendo que el decano llegara “inesperadamente” a la escena y entablara con los estudiantes una conversación que girara sobre los exámenes próximos y las perspectivas de los alumnos. Los potenciales de acción aumentaban con la tensión.

La actividad eléctrica del masetero y el temporal aumenta cuando el sujeto experimental humano realiza una tarea. En algunos pacientes con enfermedades mentales se observó alargamiento llamativo de los músculos maseteros; esto podría ser una forma de hipertrofia por trabajo relacionada con el apretamiento y energía bucal agresiva.

Es posible que el bruxismo y los fenómenos circulatorios tengan relación psicológica. En concomitancia con alteraciones de la velocidad y el ritmo del pulso, se registraron contactos dentarios de 17 segundos de duración. Estos períodos de contacto estaban relacionados directamente con períodos de reacción emocional (tensión o ansiedad o ambas). Aunque pueda haber una base emocional para el bruxismo, la suposición de que el bruxismo sea diagnóstico de trastornos emocionales o psicopatología no se confirmó.

Saliva

De la misma manera que “rechinar los dientes” y “cerrarse como una almeja” demuestran insinuaciones emocionales, frases como “escupir rabia”, “echar espuma por la boca” y “hacerse agua la boca por anticipado” indican que la salivación tiene inferencias psiquiátricas. Aunque la relación de la regulación emocional de la saliva con la enfermedad periodontal no sea tan obvia como en el caso del bruxismo, puede ser de igual importancia o mayor. Se sabe que los factores psicológicos influyen en la velocidad de secreción y en la composición de la saliva. La saliva, a su vez, tiene que ver con la formación de la placa, el depósito de cálculos y las actividades antibacterianas y proteolíticas, todo lo cual podría actuar sobre la enfermedad periodontal.

Una reducción transitoria del flujo salival y cambios en el contenido enzimático de la saliva pueden originarse de actividad mental, tensión, esfuerzo muscular o trastornos emocionales. Asimismo, se observó que a medida que aumenta la salivación, el pH se eleva. Estas relaciones entre la fisiología salival y el estado psicológico no demuestran necesariamente el origen de la enfermedad periodontal, pero muy bien pueden indicar que los cambios salivales influyen en la salud periodontal.

Circulación

Las emociones, por la vía del sistema nervioso autónomo, alteran el tono del músculo liso y de los vasos sanguíneos. Por ejemplo, la dilatación y contracción se relacionan con el rubor y la palidez. La contracción prolongada podría alterar el aporte de oxígeno, y nutrientes a los tejidos. Sin embargo, pocas son las pruebas que demuestren tal relación con enfermedad periodontal. Los estudios metabólicos nos indican que el consumo de oxígeno de los tejidos gingivales varía en la salud y la enfermedad, pero esto podría vincularse con la alteración de la actividad tisular.

Dieta y apetito

Los factores psicológicos afectan a la elección de alimentos, a la consistencia física de la dieta y a las cantidades de alimentos ingeridos. Estos factores pueden ejercer influencia directa o indirecta en el periodonto.

Hábitos

Los pacientes con trastornos neuróticos necesitan hallar expresiones orales. La boca se utiliza para obtener satisfacción, expresar dependencia, expresar hostilidad, en infligir o recibir dolor. Succionar, morder y sentir pueden tornarse habituales, tal y como sucede con la succión del pulgar, el empuje lingual, la deglución infantil y el mordisqueo de la lengua, labios, carrillos o uñas. Estas acciones también figuran en el bruxismo, el apretamiento, el jugueteo con los dientes y el fumar. Tales hábitos producen migración de los dientes, traumatismo y desgaste oclusal.

Higiene bucal

Es obvio que la higiene bucal adecuada depende en parte de la salud mental del paciente. Algunos pacientes se encuentran tan alterados y distraídos desde el punto de vista psicológico que descuidan su aseo personal. Otros pacientes ignoran intencionalmente la higiene bucal para satisfacer demandas neuróticas profundas. Moulton y colaboradores afirman que la higiene bucal se descuida durante depresiones, ansiedad profunda y rebelión contra la autoridad. Los individuos dependientes pueden presentar negligencia crónica, como si consideraran que esa responsabilidad fuera de otros. Las indicaciones del odontólogo concernientes a la higiene bucal pueden ser desoídas, como una forma de “desafío a los padres”. El dentista dispone de técnicas para conseguir el comportamiento adecuado del paciente respecto de la higiene bucal. Estas técnicas se basan en enfoques psicológicos para reforzar el comportamiento apropiado y anular el comportamiento perjudicial.

Gingivitis ulceronecrotizante (GUN)

Es de especial interés porque puede tener una base emocional. De los pacientes hospitalizados, examinados por Mellars y Herms, los de afecciones mentales agudas eran más propensos a esta enfermedad que los de afecciones mentales crónicas. La enfermedad entre el personal militar podría vincularse con la fatiga, nerviosismo y dependencia extraordinaria. Los pacientes con este tipo de gingivitis tienen tendencia a vasodilatación cutánea en respuesta a la irritación, y además presentan un período
de latencia más prolongado para el estallido de la reacción.

Fumar

Otros hábitos potencialmente perjudiciales actúan al afectar a la humedad de los tejidos o a su temperatura. Quizá el más insidioso de ellos sea el hecho de fumar, que según algunos estudios está relacionado con la gingivitis ulceronecrotizante y probablemente también con otras enfermedades bucales. También existe una relación inversa del fumar con muchas variables psicológicas asociadas con la salud mental. Lo que no se sabe es si el fumar es, por sí mismo, de importancia etiológica directa o  un mero síntoma de algún trastorno psicológico subyacente que tiene papel más importante en la patogenia de estas enfermedades. Esta cualidad no reduce el efecto irritativo local directo de la nicotina y los alquitranes en el tejido, ni influye en el papel de estos irritantes en la formación de cálculos.

Consumo de café

El consumo de café es otro hábito que puede actuar en forma extrínseca (por efectos térmicos o químicos) e intrínseca (por el contenido de cafeína). El consumo de café es más frecuente entre fumadores y asimismo se demostró que es mayor en pacientes con GUN que en los que tienen encías normales.

Factores psicológicos

El desconocimiento de la estructura emocional del paciente es importante, porque el paciente relaciona los tonos emocionales intensos con su enfermedad y su tratamiento, y con su dentista, y porque la enfermedad periodontal tiene facetas psicosomáticas. Es posible que el odontólogo tenga ese conocimiento sin preparación específica. Aunque la capacidad de afecto y comprensión hacia la gente sea natural, también se la puede desarrollar si se aprende a permanecer relajado y escuchar lo que realmente dice el paciente. Las cualidades de sensibilidad, percepción y compenetración se acrecientan al dedicar el tiempo adecuado a la entrevista. Un determinado conocimiento de esto es tan importante para el dentista como para el mé-dico. Sin darse cuenta, los pacientes revelan indicios de su estructura emocional y de lo que en realidad piensan. El dentista que detecte e interprete correctamente estos indicios está en posición de poder ayudar al paciente, de manera que reciba el mínimo de tensión y el máximo de beneficio del tratamiento. Tal conocimiento de la conducta del paciente exige paciencia y agudeza diagnóstica. Por lo general, todo lo que el paciente hace o dice tiene una razón. Ninguna reacción o respuesta, ni siquiera una broma, deja de tener sentido. Las respuestas son guías para el inconsciente. El inconsciente suele estar bien oculto, y el paciente no está al tanto de su influencia sobre su conducta; pero el observador puede detectar la conducta, e interpretar el inconsciente a través de ella. El profesional en cierto sentido, simboliza a la madre; en muchos pacientes se establecerá una relación de madre e hijo. Con ello, las actitudes infantiles (entre otras) de dependencia, rebeldía y afecto se revalidan durante el tratamiento. Puesto que la odontología es atemorizadora o dolorosa, se pueden desplegar actitudes inculcadas respecto a la enfermedad, el dolor y la muerte. El paciente puede llegar hasta el dentista con muchas nociones preconcebidas. Esto tiende a determinar el estado de la relación real e invadir el lado técnico del tratamiento. La boca proporciona satisfacciones y se la usa para comer, hablar, luchar, sentir y amar. Muchos conflictos neuróticos se centran en torno a la boca. El dentista ha de enfrentarse a la estructura psicológica y la boca del paciente como centro de manifestaciones emocionales. Por desgracia, el dentista no es neutral en el tratamiento, y su psique entra en el tratamiento por la relación de profesional y paciente de manera que se refleja en el modo en que trata al paciente.

Manifestaciones psiquiátricas

Hay muchas situaciones relativamente comunes que se plantean durante el tratamiento, cargadas de sentido emocional. Por ejemplo, algunos pacientes con angustia mental se quejan de tener un desequilibrio, en la oclusión, esperando inconscientemente que el equilibrio de la oclusión les aportará el “equilibrio” de la mente. Otros pacientes, al detestar algún componente de su estructura emocional y al desear inconscientemente que desaparezca, exigen repetidamente que les hagan intervenciones quirúrgicas de otras estructuras (adictos a policirugías) que incluyen la periodontal y la dental. Naturalmente, el tratamiento dental no elimina los síntomas mentales. Algunas situaciones se producen porque el paciente, motivado por rigidez y ansiedad profundas, pretende asegurar el éxito del tratamiento mediante la elección del profesional, quien estará a su servicio con facultades omnipotentes, semejantes a las de Dios. Esta deformación de la misión del terapeuta se presta a que el dentista, igualmente neurótico, se sienta imbuido de poderes superlativos. Esta acción recíproca genera una relación insana entre profesional y paciente. No consideran el tratamiento como un trabajo conjunto. El paciente no tolera acontecimientos inesperados o desfavorables. Estas situaciones son traumáticas para ambas personalidades neuróticas.

El grado en que el comportamiento es lógico, tiene la misma finalidad y está libre de ansiedad proporciona la medida de la salud mental del dentista y del paciente; lo inverso es una medida de neurosis. Todas las personas tienen neurosis. Las neurosis no deben significar desgracia o estigma, porque solo son cuestiones de salud personal. La neurosis representa determinado ajuste autoseleccionado a un conflicto interno. Aunque la
gente no perciba conscientemente las raíces de su neurosis, las alimenta y mantiene a un nivel inconsciente. Aprobamos nuestras neurosis, pero censuramos las neurosis de los demás.

El dentista ha de tratar a estos pacientes con simpatía y respeto, no con reprobación o condena. No debe crear sentimientos de inferioridad, hacer observaciones insidiosas ni expresar juicios de valor. Se debe tratar al paciente con tacto y cortesía. Es preciso que el odontólogo se interese sinceramente por el bienestar de sus pacientes, porque la odontología como negocio no es su finalidad inmediata. Debe tratar de entender al paciente, al igual que la afección dental que presente. En todo momento, ha de ser capaz de guiar al paciente, y a sí mismo, con controles psicológicos adecuados. La enseñanza que el odontólogo recibe no lo prepara lo suficiente para satisfacer las demandas psicológicas que recaen sobre él, o reconocer al paciente tal como es en realidad; tampoco lo capacita para regular la aparición de nuevas actitudes del paciente concernientes al tratamiento y la salud, aunque todas las facetas del tratamiento, y en particular las que exigen la reeducación del paciente, demandan ese aprendizaje. Por otra parte, aunque el dentista debe conducir su práctica de manera que tenga orientación psicológica, no hará psicoterapia por su cuenta. Algunos dentistas afirman que tienen en su práctica pacientes a quienes consideran como “un dolor de cabeza”.

Después de una sesión particularmente desafortunada con tales pacientes, el odontólogo puede llegar a sentirse dispuesto a abandonar el ejercicio de la odontología. Estos sentimientos indican que no todo profesional puede tratar a todos los pacientes; y que tampoco puede entender cuál es el papel que ese paciente está representando durante la visita dental. Si el profesional observa que sus niveles de nerviosismo se elevan y que su enojo crece, es aconsejable que trate de determinar qué es lo que hace él, o el paciente, que produce ese estado de cosas y en lo posible, que modifique la situación regulando su causa básica. Cuando la situación resulte ingobernable, enviará al paciente con otro profesional. Por otra parte, el dentista puede intentar la rectificación de la situación, aminorando su hostilidad hacia el enfermo. El dentista se siente menos molesto si no está obligado a cumplir exigencias imposibles. Esto se hace fijando límites a la conducta del paciente. Además, nunca deberá considerarlo como una amenaza a sí mismo o a su competencia. Es preciso tranquilizar al paciente. No hay que fatigarlo, tanto si el dentista desea rehabilitarlo desde el punto de vista mental como odontológico.

Referencias bibliográficas

  1. actaodontologica.com/ediciones/2013/3/art-23/
  2. slideshare.net/JohnSisalima/pronostico-y-plan-de-tratamiento-periodontal
  3. www.sepa.es/web_update/wp-content/uploads/2017/05/perio_5.pdf

 

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