Atención de gastroenteritis grave por rotavirus

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Por el Dr. Javier Ordoñez Ortega
Especialista en Infectología Pediátrica. Adscrito al Servicio de Infectología
del CMN “20 de Noviembre” del ISSSTE. Miembro de la Asociación Mexicana
de Infectología Pediátrica.

El periodo de incubación es de 48 horas y los síntomas característicos son náusea, vómito abundante, diarrea, fiebre, mal estado general, dolor abdominal y deshidratación.

El rotavirus fue descubierto en 1973 al ser observado en microscopía electrónica de biopsias de mucosa duodenal provenientes de pacientes pediátricos con cuadros de gastroenteritis severa. Hasta antes de la vacunación, el rotavirus provocaba el 40 %
de las hospitalizaciones por gastroenteritis a nivel mundial, y era la causa de 500,000 defunciones al año en niños menores de 5 años de edad. La incidencia y la mortalidad ha disminuido de manera sustancial desde la introducción de la vacuna. Actualmente 81 países han introducido la vacuna de rotavirus a su esquema nacional de vacunación.

La infección por rotavirus continúa siendo la principal causa de diarrea severa en niños; a nivel mundial, cada año provoca alrededor de 25 millones de casos de diarrea que ameritan una visita al médico, al menos 2 millones de pacientes necesitaran ser hospitalizados, y entre 180,000 a 450,000 pacientes menores de 5 años fallecen por cuadros de diarrea severa causados por este virus.

A pesar de que la infección por rotavirus es prevalente en todo el mundo el mayor numero de casos y de muertes se presentan en los países en vías de desarrollo. En México en el 2017 se registraron 2.7 millones de casos de enfermedad diarreica aguda en la población general, en menores de 5 años se reportaron 881,419 casos, que en su mayoría son de etiología viral.

El rotavirus es un virus RNA de doble cadena, sin envoltura, perteneciente a la familia Reoviridae. El RNA codifica 6 proteínas estructurales (VP1–VP4, VP6 y VP7) y 6 no estructurales (NSP1–NSP6). La proteína VP7 y VP4 se encuentran en la capa más externa de la cápside del virus; son el objetivo principal de los anticuerpos neutralizantes y componente esencial para el desarrollo de la vacuna. La proteína NSP4 es una enterotoxina que provoca gran parte de los síntomas causados por el virus. La proteína VP6 ayuda a la clasificación antigénica del virus (8 serogrupos A-H). El serogrupo A es el más frecuente y causa el 90 % de las infecciones.

El grupo A de rotavirus es subclasificado dependiendo de las características de su proteína VP7 (tipo G) y VP4 (tipo P). Hasta el momento se han descrito 27 serotipos tipo G, y 37 tipo P. Globalmente predominan 5 serotipos G (G1–G4 y G9) y 3 serotipos tipo P (P4, 6 y 8). En México los serotipos más prevalentes son el G1P1, G3P1, G2P2, y a nivel de Latinoamérica el serotipo prevalente es el G2P4.

La trasmisión del virus es de manera fecal-oral, la diseminación ocurre por manos, superficies, objetos, comida y agua contaminada. La trasmisión del virus tiene una temporalidad, usualmente se presenta durante los meses de invierno; en las zonas tropicales el rotavirus circula durante todo el año y tiene picos de incidencia en meses con disminución de la temperatura o en meses con sequia.

La dosis infectiva de rotavirus para causar un cuadro diarreico es entre 100–1,000 partículas virales. Posterior a la ingesta, el rotavirus infecta exclusivamente los enterocitos maduros que se encuentran en la punta de las vellosidades intestinales del intestino delgado, la unión del virus al enterocito es mediada por la proteína viral VP4, la cual se une a la sialoglicoproteína y a los receptores de integrina del huésped. El virus se internaliza en la célula huésped y utiliza su maquinaria para la formación de nuevos viriones y posteriormente su liberación hacia la luz intestinal, al ser liberado puede infectar a las células vecinas provocando una replicación y excreción constante, lo que conlleva a una carga viral elevada. La carga viral disminuye rápidamente conforme el cuadro enteral se resuelve, pero el RNA del virus se puede detectar en bajas cantidades durante varias semanas.

La infección por rotavirus provoca la muerte del enterocito y descamación del epitelio de manera secundaria, lo cual origina la pérdida de las propiedades de absorción de las vellosidades intestinales. El fenómeno de mala absorción también es secundario a la disminución de la expresión de las enzimas necesarias para la absorción de los nutrientes, así como una fuga celular de electrolitos y agua, este fenómeno es provocado por la enterotoxina viral NSP4. El estudio de la biopsia intestinal muestra atrofia de las vellosidades, infiltrados de células mononucleares en la lámina propia, incremento de la secreción de cloro, pérdida de agua y electrolitos. La NSP4 activa los canales de calcio induciendo una diarrea secretora, las enzimas de las vellosidades (como la sucrasa y la isomaltasa) también se ven disminuidas, lo cual provoca una acumulación de azucares no digeridos en el intestino, esto genera un aumento en el gradiente osmótico que se traduce en mayor secreción de líquido.

La gastroenteritis por rotavirus afecta a la población pediátrica, principalmente a los niños menores de 5 años, con un pico entre los 4-23 meses de vida. En los neonatos también se presenta la enfermedad, pero pueden cursar asintomáticos o con una sintomatología leve, esto se sospecha que sea por la alimentación al seno materno y paso de anticuerpos de la madre. El cuadro por rotavirus se puede presentar más de una ocasión; en una cohorte en México se observo que el 42 % de los pacientes de 2 años presentaron 3 o más infecciones por rotavirus. Característicamente los síntomas se manifestaron de forma más leve en los cuadros de reinfección. En la población adulta la enfermedad por rotavirus puede presentarse de manera asintomática o con síntomas diarreicos leves; con excepción de los inmunocomprometidos o los pacientes de la tercera edad, donde está descrito que pueden desarrollar síntomas graves.

La infección tiene un periodo de incubación de 48 horas, los síntomas característicos son náusea, vómito abundante, diarrea, fiebre, mal estado general, dolor abdominal y deshidratación. Los síntomas usualmente duran entre 4 a 7 días, y posteriormente se auto limitan.

La frecuencia de las deposiciones es en promedio entre 8–20 al día (líquidas, no disentéricas, y persisten hasta una semana). El vómito se manifiesta de manera súbita y es abundante; se resuelve usualmente en las primeras 72 horas de evolución.

Las complicaciones por rotavirus son secundarias a las intensas pérdidas de volumen y la poca o nula tolerancia a la vía oral, lo cual puede provocar un cuadro de deshidratación severa y choque hipovolémico que puede poner en riesgo la vida del paciente.

La valoración clínica en relación con la intensidad de la deshidratación será uno de los aspectos principales del diagnóstico, es decir en sintomatología leve tenemos deshidratación mínima o ausente con pérdida de peso <3 %, con parámetros clínicos normales, estado mental alerta, boca y lengua húmedas, tiene extremidades calientes, diuresis disminuida y pliegue cutáneo con retracción inmediata. Mientras que en casos graves de deshidratación hay pérdida de peso >9 %, estado mental letárgico, incapacidad para beber, taquicardia, pulso débil, ojos hundidos, ausencia de lágrimas, boca y lengua seca, extremidades frías, diuresis mínima y pliegue cutáneo con retracción tardía (>2 segundos). Hay signos distintivos de enfermedad por rotavirus; el vómito es un referente (se manifiesta en el 90 % de los casos), fiebre (69 %) y deshidratación (entre el 83-
87 % de los casos).

Algunos pacientes presentan sintomatología extraintestinal. El 3 % presentan crisis convulsivas y encefalitis. Otras manifestaciones poco frecuentes son miositis, hepatitis, linfohistiocitosis hemofagocítica, y parálisis similar a la polio.

En estudios de gabinete se debe solicitar una biometría hemática, química sanguínea con pruebas de función hepática y electrolitos séricos. El diagnóstico etiológico se puede hacer por ELISA de las heces (excelente sensibilidad y especificidad), también se puede hacer diagnóstico molecular por PCR para identificar el RNA viral.

El tratamiento es de soporte, no hay antivirales contra rotavirus, lo mas importante es corregir el estado de hidratación y el desequilibrio hidroelectrolítico (en caso de existir). En los pacientes que manifiestan deshidratación leve a moderada, la rehidratación oral es la elección; debe realizarse con soluciones de rehidratación oral (Vida Suero Oral), la composición recomendada por la OMS es Na 90 mmol/L, glucosa 111 mmol/L y una osmolaridad total de 311 mmol/L. Para corregir el estado de hidratación se debe realizar en 4 horas con una solución de rehidratación a una dosis de 75 ml/kg.

Para mantener el estado de hidratación, la OMS recomienda administrar sales de rehidratación oral posterior a cada evacuación. El volumen sugerido es de 50 a 100 ml para niños menores de 2 años y 100 a 200 ml para niños mayores. En los casos donde haya fallo de la hidratación oral debido a la presencia del vómito se puede recurrir al uso de Ondansetrón (0.15 mg/kg/dosis) con resultados en corto periodo de tiempo, mejorando la tolerancia a la vía oral en un par de horas.

En el caso que estas medidas hayan fallado para la rehidratación del paciente o éste se encuentre con una deshidratación severa, la medida más adecuada para rehidratarlo es con soluciones intravenosas y hospitalización del paciente. Aproximadamente el 5 % de los enfermos van a fallar a la rehidratación oral y requerirán soluciones intravenosas.

En cuanto a medidas preventivas, existe la inmunización contra el rotavirus. Se puede aplicar a partir de los dos meses de vida. Existen en el mercado dos vacunas vivas atenuadas: una vacuna pentavalente y una vacuna monovalente. Ambas vacunas han mostrado una eficacia de 85-98 % contra los cuadros severos de gastroenteritis por rotavirus, da protección cruzada contra otros serotipos no incluidos en la vacuna y para los episodios no graves de gastroenteritis tienen una protección de 72-75 %.

El inicio del esquema de vacunación es a los 2 meses de vida; si es la pentavalente se administran 3 dosis (2, 4 y 6 meses); en caso de la monovalente se administran 2 dosis (2 y 4 meses); posterior a los 6 meses no se recomienda su aplicación debido al riesgo de invaginación intestinal que pueden desarrollar los pacientes.

Referencias bibliográficas

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