Carcinoma de células de Merkel y su letalidad

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Por el Dr. Miguel Álvarez Avitia 

Subespecialista en Oncología. Coordinador de la Clínica
de Melanoma del Instituto Nacional de Cancerología (INCan)
.
Profesor adjunto del curso de oncología médica del INCan.

Las células de Merkel están conectadas con las terminaciones nerviosas de la piel que son responsables del sentido del tacto. Estas células generan uno de los carcinomas más difíciles de tratar.

El carcinoma de células de Merkel es una forma poco común de cáncer de piel de alta letalidad en etapas avanzadas; en estadios iniciales conlleva un riesgo elevado de recidiva y metástasis. Se manifiesta con más frecuencia en áreas de la piel expuestas al sol, tales como cara, cabeza y cuello (en más del 50 % de los casos), en extremidades superiores, y con menos frecuencia en la cara anterior del tórax; sin embargo, puede presentarse en cualquier parte del cuerpo, incluso en áreas que no están expuestas a la luz solar.

Son tumores de rápido crecimiento que ocasionan prurito y sangrado; su morfología puede ser similar a la de un granuloma, de aspecto verruciforme o de queratosis seborreica, con las que suelen confundirse. Estos nódulos generalmente son indoloros, de color rojo a violeta y de dimensiones variadas.

Las causas que provocan la aparición del carcinoma de células de Merkel no son claras, sin embargo, se han determinado diversos factores de riesgo que predisponen su desarrollo, como la exposición a la luz solar previamente mencionada, antecedentes de otro tipo de cáncer de piel, color de piel claro y edad mayor de 50 años. Predomina en el sexo masculino y se ha relacionado con el poliomavirus de células de Merkel, que está presente con frecuencia en la piel sana, pero que en casos raros puede resultar en cáncer.

La asociación de Merkel y del poliomavirus se describió desde hace mucho tiempo. Se ha evidenciado que una vez que el ADN del virus se integra al material genético de la célula huésped causa la infección, y en teoría, los tumores que tienen la infección característica, podrían ser más inmunogénicos debido a que presentan antígenos tumorales y antígenos virales que pueden ser reconocidos por el sistema inmune.

La recomendación es vigilar las áreas de mayor incidencia para este cáncer, atendiendo cambios de tamaño rápido del nódulo, coloraciones anómalas o sangrados ante eventos pocos traumáticos.

Por otro lado, la inmunodepresión y el carcinoma de células de Merkel están estrechamente relacionados. Se ha visto que un sistema inmunológico crónicamente deprimido (como aquellos que han recibido un trasplante de un órgano, pacientes con enfermedades autoinmunes o con VIH) son 15 veces más susceptibles a desarrollar este tipo de neoplasia que las personas que no están inmunosuprimidas.

Muchos de los pacientes tienen antecedentes de otro tipo de cáncer de piel, como carcinomas basocelulares o melanomas, o personas con un tratamiento previo de otras neoplasias, como próstata y mama.

En Estados Unidos, el carcinoma de células de Merkel se diagnostica en menos de 2 mil individuos cada año, la mayoría de ellos se ha diagnosticado en ancianos o en personas con sistemas inmunitarios debilitados.

La incidencia se calcula en 0.1 casos por cada 100 mil habitantes en Europa, y hasta 1.6 por cada 100 mil habitantes en Australia. En México es difícil establecer una estadística ya que la mayoría de los casos se confunden con carcinomas poco diferenciados o no se cuenta con un estudio de inmunohistoquímica en los pacientes para detectarlos y contabilizarlos.

Este carcinoma suele migrar primero a los ganglios linfáticos cercanos. Luego puede diseminarse a los huesos, el hígado o los pulmones, donde puede afectar el funcionamiento de dichos órganos.

La mediana de edad es de 75 años, y los factores más relacionados a la enfermedad son pacientes expuestos crónicamente a la infección del poliomavirus y a la exposición de los rayos ultravioleta.

Las pruebas y los procedimientos que se usan para diagnosticar el carcinoma de células de Merkel incluyen los siguientes:

Examen físico: toma de una biopsia de piel que deberá ser analizada por un patólogo, y una biopsia de ganglios centinelas (en caso de ser necesario).

Pruebas por imágenes: se recomienda una radiografía o TC de tórax y de abdomen para ayudar a determinar si el cáncer se ha diseminado a otros órganos. Las imágenes de tomografía de la parte superior del tórax ayudan a establecer con mayor precisión el diagnóstico.

Se recomienda realizar un panel de inmunohistoquímica que permita hacer los diagnósticos diferenciales más comunes, incluida la citoqueratina 20, la cual no es usual que se realice ya que en el contexto patólógico no siempre se tiene en cuenta esta enfermedad; una vez realizado esto, se estadifica al paciente con el fin de tomar medidas para el abordaje terapéutico.

El tratamiento recomendado hasta hace unos años era:

Cirugía: consiste en extirpar el tumor junto con el borde de piel normal que lo rodea. Si hay evidencia que sugiera que el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos en el área del tumor de piel, se procede a extirparlos (linfadenectomía).

Este tipo de neoplasia es de alta letalidad y debido a que puede presentarse a la edad de 75 años, muchos de los pacientes no son candidatos a una cirugía debido a la existencia de comorbilidades como diabetes o hipertensión arterial. Se estima que de 0 a 18 % de los pacientes con metástasis estarán vivos a los cinco años.

Radioterapia: Se dirigen haces de alta energía, como los rayos X, a las células cancerosas.

Quimioterapia: Se usan medicamentos para destruir las células cancerosas. Las características de este padecimiento oncológico complican el tratamiento, ya que al estar tan focalizado y sobre la piel, el daño al resto de las células puede ser mayor.

La asociación con el poliomavirus y el hecho de que la incidencia de tumores es mucho más alta en grupos inmunodeprimidos, contribuyó a la decisión tomada por investigadores del Instituto Nacional de Cáncer (NIC, por sus siglas en inglés), en 2013, de probar una inmunoterapia en pacientes con este tipo de carcinoma.

La Agencia de Alimentos y Drogas (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó el fármaco de inmunoterapia “avelumab”, que bloquea la proteína que no permite que el sistema inmune ataque a las células cancerígenas.

La aprobación se basó en resultados de un estudio clínico que incluyó a 88 pacientes con carcinoma metastásico de células de Merkel que habían sido tratados previamente con quimioterapia. Ahora, los investigadores que efectuaron el estudio han presentado nuevos resultados con un seguimiento más largo.

El medicamento ofrece un adelanto importante en el tratamiento de este cáncer que tradicionalmente no había tenido tratamientos efectivos, es una droga bien tolerada y constituye el estándar de oro para pacientes de edades avanzadas.

La proteína PD-L1 bloqueada por el avelumab es la primera terapia inmuno-oncológica aprobada en México para pacientes con carcinoma de células de Merkel y podría considerarse un freno a la actividad del sistema inmune. Dicha proteína se encuentra en cantidades mayores de lo normal en la superficie de las células con cáncer.

La recomendación es vigilar durante tres meses cualquier lesión o nódulo que se presente en las áreas descritas anteriormente y pensar en este tipo de cáncer, especialmente si se nota la presencia de un nódulo que cambia rápidamente de tamaño, de color rojo o violáceo o que sangra con facilidad después de un traumatismo menor, por ejemplo, al lavarse la piel o al afeitarse.

Referencias bibliográficas

  1. Carcinoma de células de Merkel, Clínica Mayo, 1998-2018 Mayo Foundation for Medical Education and Research https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/merkel-cell-carcinoma/symptoms-causes/syc-20351030
  2. Avelumab, es la primera terapia inmuno-oncológica aprobada en México para pacientes con carcinoma de células de Merkel https://www.cancer.gov/espanol/noticias/temas-y-relatos-blog/2017/avelumab-fda-celulas-de-merkel

 

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