Diabetes y riesgo cardiovascular

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Por el Dr. Daniel Elías-López
Maestro en Ciencias Médicas. Investigador Clínico del Departamento
de Endocrinología y Metabolismo en el INCMN Salvador Zubirán.
Miembro de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología.

Más de la mitad de los pacientes con diabetes, incluso con un adecuado control glucémico, tienen dislipidemia, niveles elevados de no-HDL y niveles bajos de C-HDL, por lo que el tratamiento individualizado es fundamental.

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte y discapacidad en pacientes con diabetes. En el mundo, preocupa el aumento de casos en jóvenes, lo que genera más probabilidad de exposición a hiperglucemia y factores concomitantes que se traducen en un mayor riesgo de complicaciones a lo largo de la vida.

Las ECV incluyen: enfermedad coronaria (EC), cerebrovascular y arterial periférica. También, la insuficiencia cardiaca es frecuente.

Las personas con diabetes tienen entre 2-3 veces más riesgo de desarrollar ECV que quienes no la padecen. Se sabe que por cada aumento de 1 % de HbA1c, el riesgo relativo de un evento cardiovascular es de 18 %. En el paciente con frecuencia coexisten factores de riesgo como hipertensión arterial (HTA) y dislipidemia, tabaquismo, historia familiar de EC prematura, enfermedad renal crónica y albuminuria, lo cual acelera la aterosclerosis y el desarrollo de ECV.

Son múltiples los procesos celulares y moleculares derivados de distintos factores de riesgo que explican la fisiopatología de la aterosclerosis en la diabetes. Estos son: hiperglucemia, resistencia a la insulina, dislipidemia, inflamación, especies reactivas de oxígeno, disfunción endotelial, hipercoagulabilidad y calcificación vascular.

La hiperglucemia atenúa la función endotelial y reduce la biodisponibilidad del óxido nítrico (NO). Además, el mayor flujo a través de la vía de la aldosa reductasa, la síntesis de diacilglicerol con la activación de la proteína cinasa C y la producción de productos finales de glucosilación avanzada (AGE´s) contribuyen a la activación de receptores de las células endoteliales por AGE´s e inflamación a este nivel.

Las guías europeas catalogan al paciente con diabetes como de muy alto riesgo cuando tiene daño en órgano blanco, tabaquismo, HTA, dislipidemia o ECV establecida.

Hasta 60 % de los pacientes con diabetes, incluso con un adecuado control glucémico, tienen dislipidemia (típicamente hipertrigliceridemia), niveles elevados deno-HDL y niveles bajos de C-HDL.

El cuadro clínico de las complicaciones macrovasculares de la diabetes dependerá del sitio de afectación, síntomas cardíacos (disnea inexplicable, dolortorácico, ataque isquémico transitorio), datos francos de EVC o anormalidades en el electrocardiograma (presencia de ondas Q), entre otros, y deberán ser tratadas en conjunto con el especialista pertinente: cardiólogo, neurólogo y/o cirujano vascular.

El tamizaje de los pacientes asintomáticos para las complicaciones macrovasculares de la diabetes no está recomendado, pues no se ha demostrado que mejore los desenlaces a largo plazo.

Entre las pruebas diagnósticas para documentar EC están las de ejercicio, de estrés farmacológico con ecocardiograma, de imagen nuclear, medición de calcio en las coronarias y la coronariografía.

Se sabe que, si varios factores de riesgo son atacados a la vez en el paciente con diabetes, se puede retrasar o prevenir el desarrollo de ECV. En los países desarrollados ha habido una notable reducción de la morbimortalidad debido la modificación agresiva de éstos.

La HTA es el principal factor de riesgo. La metadepresión arterial en el paciente con diabeteses de < 140/90 mm Hg. Esta se puede reducir a <130/80 mm Hg en quienes tienen mayor riesgo de ECV. Al igual que en los objetivos glucémicos, los de HTA deberán personalizarse según el paciente y su riesgo cardiovascular (RCV).

Se recomienda iniciar tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista del receptor de angiotensina (ARA), de preferencia en la noche (se debe evitar darlos juntos). Si no se llega a la meta, se debe agregar un segundo fármaco como un calcio antagonista dihidropiridínico o una tiazida. En quienes sufren HTA descontrolada ≥160/100 se sugiere iniciar una dosis dual de antihipertensivos siguiendo los mismos criterios. Es frecuente que los pacientes requieran múltiples terapias para lograr una meta adecuada.

Hay evidencia robusta de que la terapia con estatinas reduce la tasa de eventos cardiovasculares por aterosclerosis. Como cualquier dislipidemia, conviene calcular el RCV del paciente con diabetes, pues ello determinará la meta de C-LDL y la intensidad del tratamiento. Existen sistemas para evaluarlo en cada población; en México, es el Globorisk.

Las guías europeas sobre dislipidemias catalogan al paciente con diabetes como de alto riesgo y de muy alto riesgo el que tiene daño en órgano blanco, como proteinuria, tabaquismo, HTA, dislipidemiao ECV establecida. En ambos casos, se sugiere una meta de C-LDL < 100 mg/dL y < 70 mg/dL, respectivamente. Para lograrlo, es necesario dosis de estatinas de intensidad moderada o alta.

Recientemente se han hecho estudios para comprobar la seguridad cardiovascular de fármacos hipoglucemiantes en pacientes con diabetes y desenlace cardiovascular o con alto riesgo de ECV. Estos no solo han demostrado su seguridad, sino que también reducen algunos de los desenlaces cardiovasculares.

Los estudios con inhibidores de SGLT-2 (empagliflozina y canagliflozina) y con un agonista del receptor de GLP-1 (liraglutida) demostraron reducción en los ECV en aquellos pacientes que, en su mayoría, tenían ECV previa. Empagliflozina demostró reducción del 38 % de la mortalidad cardiovascular y liraglutida una reducción del 22 %, siendo los únicos, por ahora, con indicación para reducir la mortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo.

Si estamos ante un paciente con EC establecida, es necesario modificar las metas de control glucémico, hipertensivo y de lípidos (C-LDL).

Existen terapias hipoglucemiantes que han probado reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con ECV establecida. Por ello, a los pacientes con diabetes y ECV se sugiere agregar, a los cambios del estilo de vida y la metformina, fármacos con evidencia de reducción cardiovascular. Las dosis bajas con aspirina deberán darse como parte de la prevención secundaria, excepto si el paciente tiene alergia/intolerancia a la misma.

Los datos del estudio Steno-2 son la mejor evidencia de que el atacar múltiples factores de forma simultánea reduce sinérgicamente el riesgo de eventos cardiovasculares en hasta 53 %. Además, es necesario enviar al paciente a una clínica de tabaquismo para dejar de fumar.

Por lo anterior, es imperativo reducir la carga de ECV en el paciente con diabetes para disminuir la carga individual y económica asociada a las comorbilidades, la muerte prematura y mejorar su calidad de vida.

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