Diagnóstico diferencial de la osteítis condensante

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

En la actualidad, una de las causas más frecuentes de que los pacientes acudan a la consulta dental es la presencia de lesiones periapicales, ya sea por factores traumáticos o irritativos de los dientes. Weine, en 1997, encontró que aproximadamente el 90 % de los pacientes que requieren un tratamiento para el dolor dental presentan un problema pulpar y/o periapical, lo que representa un componente fundamental del trabajo de cualquier clínica odontológica. La osteítis condensante es considerada como una de las lesiones periapicales que son inflamatorias y de origen odontogénico; estas lesiones se han encontrado comúnmente en radiografías de examenes previos como ortopantomografías, y tomografías computarizadas a nivel periapical.

Definición

Es la manifestación de una periodontitis apical crónica. Es una enfermedad de origen pulpar, en donde se estimula la actividad osteoblástica del hueso alveolar provocando una disminución considerable de los espacios medulares. Su identificación es por hallazgo radiográfico. Se considera que las radiopacidades periapicales no son muy frecuentes y dentro de éstas la osteítis condensante es la más común.

Otra definición afirma que la osteítis condensante es una variante radiográfica e histológica de la periodontitis apical crónica, que se caracteriza por una sobreproducción localiza-
da de hueso apical. Aparece como una respues
ta productiva del hueso periapical a una irritación pulpar leve y prolongada que se manifiesta como un aumento en la densidad del hueso periapical, no por una mayor concentración de minerales (hipercalcificación), sino por una hiperactividad osteoblástica.

El término de osteítis condensante suele utilizarse cuando las lesiones óseas se relacionan con algún grado de inflamación crónica del hueso a nivel periapical. Sin embargo, cuando el origen parece ser de tipo no-inflamatorio, se prefiere el término osteosclerosis idiopática o islas de hueso denso. Estas dos últimas pueden estar o no relacionadas con los ápices dentarios.

Sinónimos

Se le conoce también con otros nombres: 1) osteítis esclerosante, 2) osteosclerosis pulpoperiapical, 3) osteosclerosis reactiva, 4) osteomielitis esclerosante focal crónica y 5) osteopetrosis periapical focal. La razón por la que a esta entidad patológica se le han dado tantos nombres consiste en buscar una denominación que explique mejor la patología, ya que algunos autores consideran que osteítis condensante no es un nombre correcto para dicha entidad, ya que condensante hace referencia a volver más denso o compacto, y osteítis hace referencia a una inflamación de hueso. Sin embargo, este nombre queda corto en la orientación acerca de la etiología. Un término más descriptivo para esta condición sería osteoesclerosis pulpoperiapical, ya que este término sugiere que la pulpa es la causa y el hueso esclerótico periapical es la respuesta.

Etiología

Generalmente se presenta como respuesta a un proceso inflamatorio de baja intensidad que actúa por tiempo prolongado sobre los tejidos periapicales. La inflamación de los tejidos perirradiculares suele estimular las actividades osteoclásticas y osteoblásticas al mismo tiempo; sin embargo, las primeras suelen ser más notables, por lo que generalmente se encuentra inflamación periapical acompañada de reabsorción ósea. En la osteítis condensante, predomina la actividad osteoblástica, por lo que se produce la sobreproducción de hueso localizada.

La osteítis condensante resulta de una respuesta osteoblástica proliferativa en el hueso periapical a la presencia de irritantes de baja intensidad en el conducto radicular. Los microorganismos del conducto radicular deben de ser poco virulentos y la resistencia del huésped debe ser alta. En ocasiones la pulpa se encuentra necrótica, pero generalmente existe una pulpitis crónica establecida.

Esta respuesta se observa típicamente en personas jóvenes alrededor de los ápices de los dientes posteriores inferiores con lesiones cariosas extensas y pulpas crónicamente inflamadas.

Otra posible causa de la osteítis condensante es el estrés provocado por trauma oclusal. Esto explicaría por qué éstas lesiones pueden aparecer en dientes totalmente sanos o con caries pequeñas o restauraciones.

Incidencia

La incidencia de osteítis condensante en adultos está entre en 4 y 8 %.

Algunos autores reportan que estas lesiones aparecen antes de los 20 años de edad, y que los dientes más frecuentemente involucrados son los premolares y molares inferiores. Otro estudio reportó que la osteítis condensante puede presentarse en ambas arcadas, pero que el 87 % de los casos se presentan en la mandíbula. Es mucho más común en los primeros molares inferiores.

También se ha reportado que esta lesión es más frecuente en mujeres, y que puede aparecer tanto en poblaciones blancas como de color en proporciones similares.

Características clínicas

La osteítis condensante puede manifestarse por signos y síntomas diversos, debido a que se relaciona con una gran variedad de lesiones pulpares y/o perirradiculares. El diente con esta afección puede ser asintomático o sensible a los estímulos. Según el estado pulpar, el diente reacciona o no a los estímulos eléctricos y térmicos.

En la gran mayoría de casos la lesión cursa totalmente asintomática. Sin embargo, cuando presenta sintomatología, esta refleja la condición pulpar existente.

Existe respuesta positiva frente a la percusión.

Características radiográficas

El aspecto radiográfico de la osteítis condensante es patognomónico, y consiste en un área radiopaca circunscrita alrededor de una o todas las raíces. Sus bordes son difusos y la lesión presenta diferentes grados de radiopacidad.

Radiográficamente seobserva un área radiopaca bien circunscrita alrededor de la raíz, la cual es claramente delimitada, permitiendo diferenciarla de un cementoblastoma benigno.

Para otros autores radiográficamente se presenta como una imagen radiopaca bien delimitada que rodea el ápice del diente afectado, esta puede medir entre 2-12 mm de diámetro, la lesión puede ser focal o multifocal y el ligamento periodontal puede
encontrarse ensanchado, con una actividad osteoblástica importante, donde el área está compuesta por hueso denso y se asemeja a hueso compacto. Esto es el resultado de un mecanismo de defensa por parte del tejido óseo hacia una infección o irritante que afecta al diente.

Generalmente s eobservará una lesión cariosa grande o una restauración profunda en el diente asociado a la lesión.

Se puede apreciarla pérdida de la lámina dura con el consecuente ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. Esta característica permite diferenciar la osteítis condensante de otras patologías en las que la lámina dura se encuentra intacta.

El grado de radiopacidad de la lesión dependede: 1) las diferencias en el grosor de la cortical ósea y del trabeculado óseo en las distintas partes de la mandíbula, 2) el grado de obliteración de los espacios medulares y 3) los cambios en la opacidad ósea causados por las estructuras anatómicas.

Características histológicas

La apariencia histológica de la osteítis condensante muestra presencia de hueso alveolar extremadamente denso con una obliteración casi total de los espacios medulares. También pueden observarse áreas de destrucción ósea y zonas con tejido de granulación.

El examen histológico de los tejidos perirradiculares revela una densa masa de trabéculas óseas irregulares las cuales están rodeadas por fibroblastos activos. Si existe médula ósea, suele ser fibrosa y estar infiltrada por células inflamatorias crónicas. Si hay tejido blando intersticial, es fibroso e infiltrado solo por pequeñas cantidades de linfocitos. Otros reportan que puede haber áreas conteniendo tejido granulomatoso.

En los dientes con radiolucencia apical combinada con osteítis condensante, la zona de inflamación se encuentra rodeada por un aumento en la densidad ósea. No se observan osteoblastos en los espacios medulares. Sin embargo, en ocasiones se observan osteoclastos en las lagunas de Howship en el límite entre el hueso esclerótico y la zona de inflamación.

Tratamiento

Existe una falta de consenso en cuanto a la etiología de la osteítis condensante lo cual dificulta enormemente tomar una decisión para establecer un tratamiento. Siempre deberá, en la medida de lo posible, establecerse la etiología de la lesión.

Si se establece que la lesión apareció como consecuencia de una necrosis pulpar o una inflamación irreversible del tejido pulpar, el tratamiento a seguir será la endodoncia convencional. Si el diagnóstico fue adecuado la lesión desaparecerá, y la apariencia radiográfica del hueso se tornará normal.

Si la lesión es provocada por una sobrecarga oclusal del diente, y la pulpa se encuentra vital, sin signos y/o síntomas de pulpitis, la lesión no desaparecerá después del tratamiento de conductos, ya que no se está eliminando la causa.

Sin embargo, se ha reportado que aproximadamente el 30 % de las lesiones apicales no
desaparecen luego de realizado un tratamiento adecuado. Incluso pueden llegar a persistir después de la extracción del diente. Esto muy probablemente a un mal diagnóstico inicial de la patología.

Pronóstico

Es favorable. La terapia endodóntica es requerida en la mayoría de los casos. Cerca del 75 % de los casos de osteítis regresan totalmente después de la terapia. Se ha reportado también que aproximadamente el 30 % de las lesiones apicales no desaparecen luego de efectuar el tratamiento adecuado. Algunas áreas residen como cicatrices apicales. La persistencia del área radiolúcida y la pérdida del halo radiopaco son indicativos de falla endodóntica. Algunos casos de osteítis pueden desarrollar granulomas periapicales o quistes radiculares con la posibilidad de exacerbaciones agudas.

Diagnóstico diferencial

Displasia cementaria periapical. Anteriormente conocida como cementoma. Forma parte de los tumores de tipo odontogénico. Corresponde más a un proceso reactivo que neoplásico ya que parece ser una respuesta no habitual del hueso y el ce-mento periapical a algún factor local. Localización: Mandíbula, pero a diferencia de la osteítis condensante que se da más a nivel de premolares y molares, la displasia cementaria se presenta en especial en los ápices de los dientes anteriores por lo general hay más de un diente afectado. Radiográficamente: Al inicio aparece como una lesión periapical radiolúcida que se continúa con el espacio del ligamento periodontal. El patrón radiográfico inicial simula un granuloma o quiste periapical, pero los dientes son siempre vitales. A medida que la lesión progresa o madura, la lesión radiolúcida se convierte en un patrón moteado o mixto. El estado final es una masa sólida opaca que suele estar rodeada por un anillo radiolúcido a diferencia de la osteítis condensante que en ocasiones se observa como una zona radiolúcida rodeada de una zona radiopaca. Este proceso tarda meses o años.Tiene tres estadíos: osteoblástica, cementoblástica y madura. Condición pulpar: Pulpa normal. A diferencia de la osteítis condensante que se presenta en pulpas afectadas. Otras Características: Se considera una lesión reactiva, siempre vinculada con dientes vitales, no requiere tratamiento, es asintomática, frecuente, existe una variante, muy poco usual, conocida como displasia florida que corresponde a una forma grave que puede afectar uno o todos los cuadrantes y complicarse con osteomielitis crónica y quistes traumáticos del hueso. Frecuente en mujeres de color. La displasia florida afecta a mujeres de color entre los 25 y 60 años, es bilateral y puede comprometer los cuatro cuadrantes. Radiográficamente se observa como masas radiopacas difusas que se distribuyen en toda la mandíbula. Tratamiento: No requiere tratamiento ya que una vez que alcanza la etapa de opacidad se estabiliza y no produce complicaciones. Los dientes tienen vitalidad durante todo el proceso por lo que no se deben extraer ni realizar endodoncia, sólo se requiere observación.

Osteoma. Corresponde a un tumor no odontogénico benigno. Son tumores benignos constituidos básicamente por hueso maduro, compacto o esponjoso. Etiología: Se desconoce aunque se cree que puede ser por trauma, respuesta a infección y anomalías del crecimiento. Edad: A cualquier edad, pero con más frecuencia entre la segunda y la quinta décadas de vida. Sexo: Predominante en hombres en proporción. Localización: Maxila y mandíbula, hueso faciales y craneales y en los maxilares, mientras que la osteítis condensante se presenta más en mandíbula, solitarios excepto cuando se relacionan con el síndrome de Gardner. Radiográficamente: Lesión radiopaca esclerótica, densa, bien delimitada. Condicion Pulpar: Dientes adyacentes con pulpa vital. Otras Características: Asintomático, puede formar parte del síndrome de Gardner (osteoma, pólipos intestinales, lesiones quísticas y fibrosas de la piel y dientes supernumerarios) muy poco frecuente. Puede extenderse antes de que se observe expansión de la cortical a diferencia de la osteítis condensante que no presenta expansión de los maxilares. Tratamiento: Extirpación quirúrgica de la lesión para establecer un diagnóstico de la misma, no se presenta recurrencia después del tratamiento.

Cementoblastoma. Es un tumor benigno poco frecuente, también se le ha denominado cementoma verdadero. Se deriva del cementoblasto. Edad: Según algunos autores se ha reportado que, predomina en la segunda y tercera década de vida antes de los 25 años y no presenta predilección por sexos a diferencia de la osteítis condensante que se da más en mujeres. Localización: Se localiza más en mandíbula que en maxila y es más común en las regiones posteriores que en las anteriores lo cual es similar a la osteítis pero la apa-
riencia radiográfica es definitiva para su diagnóstico. Radiográficamente: Aparece como una lesión radiopaca que reemplaza la raíz dental, al generar reabsorción radicular, y por lo general está rodeada por un halo radiolúcido bien definido. Condición Pulpar: Dientes adyacentes con pulpa vital. Otras Características: Puede presentar expansión mandibular y discomfort. Tratamiento: Por su estrecha relación con el diente no puede extirparse sin sacrificar el mismo y la extracción de la masa requiere eliminar hueso, no presenta recurrencia.

Osteoblastoma. Es una neoplasia solitaria benigna y es rara en los maxilares. Edad: Ocurre usualmente en adultos jóvenes. Localización: Ocurre generalmente en la mandíbula y algunas veces causa dolor y expansión ósea. También se puede presentar junto a las raíces de los dientes y causar desplazamiento, sin embargo no se encuentra unido al cemento del diente como el cementoblastoma. Radiográficamente: Se observa como una zona bien definida, redondeada, radiolúcida, radiopaca o una combinación de ambas. Rodeada por una zona de mayor radiopacidad. Condición Pulpar: Relacionado con dientes con vitalidad pulpar. Tratamiento: Requiere extirpación de una gran pieza quirúrgica en bloque debido al tamaño de la lesión.

Hipercementosis. Es una condición no neoplásica en que una cantidad excesiva de cemento se deposita en el cemento radicular de forma continua y se relaciona con un fenómeno asociado con la edad. Suele asociarse a dientes sometidos a fuerzas de oclusión tanto aumentadas como reducidas, dientes de pacientes con enfermedad de Paget o hiperpituitarismo o en dientes adyacentes a áreas de inflamación crónica. Localización: Se deposita frecuentemente en una banda situada alrededor del tercio apical de la raíz, presentándose cierta reabsorción en el ápice. Radiográficamente: Puede presentar fusión radicular dando lugar a una concrescencia y se observa continuidad del espacio de la membrana periodontal. Condición Pulpar: Pulpa vital.

Fibroma cemento-osificante. Es un tumor odontogénico de crecimiento progresivo. Sexo: Afecta principalmente a mujeres adultas. Localización: Afecta usualmente el área de premolares y molares mandibulares al igual que la osteítis condensante. Radiográficamente: Aparece como una masa radiopaca densa rodeada por un halo ra-
diolúcido muy bien definido adyacente pero no unido a la raíz. Condición Pulpar: Pulpa sana. Otras características: Puede presentar expansión mandibular, así como desplazamiento de las estructuras dentarias. La variante juvenil ha demostrado ser más agresiva en su curso clínico.

Enfermedad de Paget. Corresponde a un trastorno metabólico, en que se da un aumento de la actividad osteoclástica y osteoblástica de las células óseas de adultos mayores que produce huesos de mayor tamaño pero más débiles, dolor frecuente, niveles elevados de fosfatasa alcalina sérica y de hidroxiprolina urinaria y una mayor tendencia a desarrollar neoplasias ósea malignas. Edad: Mayores de 40 años. Localización: Predilección por el maxilar superior, es bilateral y simétrica. Radiográficamente: Se observan cambios difusos, opacos o lúcidos del hueso. Las lesiones radiopacas se describen como “pelusas de algodón”, se observa hipercementosis y pérdida de la lámina dura, obliteración
del espacio del ligamento periodontal y reabsorción radicular. Condición pulpar: Pulpa vital. Otras características: Los pacientes experimentan dolor, sordera, ceguera y cefalea por los cambios óseos. La molestia inicial es una prótesis demasiado estrecha, pueden producirse diastemas, al inicio ocurren hemorragias y luego infección y fracturas. Elevación de fosfatasas alcalinas.

Osteosarcoma. Es un tumor no odontogénico maligno. Edad: Tercera y cuarta décadas. Localización: Mandíbula o maxilar. El tipo yuxtacortical se origina en el periostio. Radiográficamente: Se observa como una lesión radiolúcida poco definida con espículas de material opaco. Puede observarse un patrón de “estallido solar”. En la lesión yuxtacortical se encuentra una masa radiodensa sobre el periostio. Otras características: Puede presenta rtumoración, dolor o parestesia las cuales son características diagnósticas. Puede presentarse movilidad denta lvertical y aumento uniforme del espacio del ligamento periodontal. El pronóstico es malo y favorable para las lesiones yuxtacorticales.

Conclusiones

La terapia endodóntica nunca debe ser iniciada hasta no estar seguros de el diagnóstico definitivo, especialmente cuando, éste solo se ha basado en los hallazgos radiográficos, ya que se debe diferenciar, si las lesiones periapicales que se observan radiográficamente, son de origen odontogénico, es decir, están relacionadas con dientes que presentan afección pulpar para no caer en el error de tratar endodónticamente dientes sanos. El establecer un correcto diagnóstico partiendo únicamente de los hallazgos radiográficos plantea un serio problema para el odontólogo ya que en las etapas iniciales de aparición, la mayoría de las patologías anteriormente mencionadas muestran apariencias similares, es por este motivo que debe realizarse un exhaustivo diagnóstico diferencial tomando en cuenta no solo los hallazgos radiográficos sino la evaluación clínica de los dientes relacionados con la lesión. Se debe tener en cuenta además que estructuras anatómicas como la cresta oblicua interna y externa, el hueso zigomático, crecimientos óseos benignos como el torus mandibular y palatino pueden confundir al clínico a la hora de realizar el examen radiográfico ya que éstas estructuras, tienden a exhibir imágenes compatibles con esclerosis óseas relacionadas con los ápices dentales, por lo que se recomienda en estos casos tomar varias radiografías en diferentes angulaciones para descartar la presencia de patologías de origen odontogénico.

Referencias bibliográficas

  1. coc-cordoba.org.ar/claves/revistaclaves75/claves75-article6.pdf
  2. http://tabarato.blogspot.com/2009/11/osteitis-condensante.html

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