Estrabismo en la infancia, diferenciación y confirmación diagnóstica

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El estrabismo que aparece en los primeros meses de vida se relaciona con un ajuste inadecuado de la vergencia tónica. El que aparece hacia los 2-3 años suele relacionarse con un exceso de convergencia de origen acomodativo.

El estrabismo consiste en un defecto de paralelismo intermitente o permanente de los dos ejes visuales que da lugar a movimientos oculares no conjugados principalmente en convergencia (ejes visuales demasiado próximos) o en divergencia (ejes visuales demasiado alejados entre sí).

Siempre debe descartarse una causa orgánica (anomalía de transparencia corneal, catarata, anomalías retinianas, tumor ocular, malformaciones cerebrales, etc.). Cualquier estrabismo requiere una consulta con un oftalmólogo (en un plazo de un mes). Sin embargo, el estrabismo se debe en la mayoría de los casos a una anomalía de vergencia tónica.

La prevención y el tratamiento de una posible ambliopía son esenciales: la disminución de la agudeza visual por defecto de maduración de las vías visuales del ojo no fijador es más rápida cuanto más pequeño es el niño. Sin embargo, la plasticidad cerebral del niño permite corregir esta ambliopía con mayor eficaz cuanto más precoz es el tratamiento.

El riesgo de ambliopía es menor si el estrabismo aparece más tarde (después de los 3-4 años), porque el niño neutraliza con menos facilidad la imagen del ojo desviado. Puede referir visión doble (diplopía) o fatiga visual.

El estrabismo es evidente si el ángulo de desviación de los ejes visuales es importante. El estudio de los reflejos corneales permite distinguir los demás casos. Una fuente de luz situada a alrededor de 60 cm ilumina ambos ojos del niño simultáneamente. En condiciones fisiológicas, el reflejo corneal de esta luz se encuentra centrado en la pupila. Un reflejo corneal desplazado en sentido temporal de la pupila señala un estrabismo convergente y un reflejo desviado
en sentido nasal de la pupila señala un estrabismo divergente. Sin embargo, los reflejos corneales centrados en un momento dado no descartan absolutamente un estrabismo si este último es intermitente: un ojo puede “desviarse” transitoriamente y después recolocarse fisiológicamente.

La prueba de oclusión permite confirmar el estrabismo y cuantificar el ángulo de desviación. Un cobertor redondeado de plástico se coloca delante de un ojo y el niño debe fijar la vista en un dibujo. Si el ojo no cubierto realiza un movimiento de refijación, existe un estrabismo. Si el movimiento de refijación va de medial a lateral, el estrabismo es convergente, y si va de lateral a medial, el estrabismo es divergente. La prueba se realiza en visión lejana y cercana. La interposición de un prisma que desvía los rayos luminosos hacia su base permite corregir la desviación. El valor del prisma que permite la anulación del movimiento de refijación corresponde al ángulo del estrabismo expresado en dioptrías.

Los principales factores de riesgo de estrabismo son la prematuridad, la hipoxia neonatal y las trisomías (excepto cualquier causa orgánica de alteración visual).

Los antecedentes familiares son un rasgo hereditario y refuerzan el interés de la detección sistemática.

La anamnesis de los progenitores proporciona mucha información, porque ellos han podido observar durante bastante tiempo las características del estrabismo: ojo más frecuentemente desviado, carácter permanente o intermitente de la desviación, ojo fijador, actitud de la cabeza (tortícolis).

El descartar los diagnósticos diferenciales es fundamen-tal. El objetivo del tratamiento de un estrabismo normosensorial consiste en lograr la ortoforia (realineamiento de los ojos) con una visión binocular normal (en particular, una visión estereoscópica). En los estrabismos precoces, el objetivo consiste en lograr una microtropía (estrabismo de pequeño ángulo con visión binocular imperfecta).

Referencias bibliográficas

  1. Hull S, Tailor V, Balduzzi S, Rahi J, Schmucker C, Virgili G, Dahlmann-Noor A. Tests for detecting strabismus in children aged 1 to 6 years in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 6;11:CD011221.
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