Insuficiencia renal, problema de salud pública

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Por el Dr. Antonio Méndez Durán
Subespecialista en Nefrología.
Especializado en Hipertensión Arterial por Granada,
España. Prof. de Postgrado en los Cursos de Preparación
para Residencias Médicas de La Salle y UAEM.  

En nuestro país la cifra de morbilidad y mortalidad ocasionada por la ERC es alarmante. Constituye una de las principales causas de atención en consulta externa, hospitalización y servicios de urgencias.

Nuestro país tiene la incidencia más alta de enfermedades crónico degenerativas no transmisibles, tales como diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e hipertensión arterial sistémica (HAS); junto con el sobrepeso y obesidad constituyen el sustrato fisiopatológico de la enfermedad renal crónica (ERC), en donde hasta el 70 % de los casos tienen su origen.

Después de los primeros 10 años de diagnóstico de DM2, un alto porcentaje de pacientes presentan ERC, que se manifiesta con la presencia de proteínas en la orina (de manera incipiente con microalbuminuria y después con albuminuria), para finalmente desencadenar en alteración del filtrado glomerular.

La ERC se define como el deterioro lento y progresivo de la funcional renal que se mantiene por lo menos durante tres meses, en el que se presentan manifestaciones funcionales o estructurales que pueden observarse mediante estudios de sangre, radiográficos, de imagen o a través de una biopsia renal.

La ERC se clasifica en cinco estadios: 1. Daño renal conuna tasa de filtrado glomerular (TFG) menor de 90 ml/min/1.73m2. 2. Daño renal con disminución leve de TFG de 60-
89 ml/min/1.73m2. 3. Disminución moderada de TFG de 30-59 ml/min/1.73m2 (subdividida en estadio A y B). 4. Disminución severa de la TFG de 15-29 ml/min/1.73m2. 5. Insuficiencia renal con TFG de menos 15 ml/min/1.73m2

Esta última etapa, denominada Insuficiencia Renal Crónica (IRC), se caracteriza por ser un proceso fisiopatológico multifactorial de carácter progresivo e irreversible que frecuentemente lleva a un estado terminal, en el que el paciente requiere terapia de reemplazo renal (TRR), idealmente de un trasplante o una terapia dialítica para poder vivir y mejorar la calidad de vida.

 La incidencia de IRC se estima en mil 142 casos por millón de habitantes, pudiendo ser mayor; sin embargo, no hay un estudio reciente que lo haya explorado, mientras que la prevalencia es de 11 % en la población mexicana, es decir, alrededor de 13 millones de personas presentan algún grado de daño renal y lo desconocen.

En todo el país se han registrado alrededor de 150 mil pacientes, de los cuales, la mitad es atendida por el IMSS, un alto porcentaje en el ISSSTE, Secretaría de la Marina y de la Defensa Nacional, y el resto en instituciones de salud de carácter privado y estatales.

 Las causas de la IRC difieren entre la población adulta y la infantil, en los primeros, el principal actor es la diabetes mellitus, en segundo lugar la hipertensión arterial, en tercero las glomerulopatías crónicas (de origen infeccioso, autoinmune y tóxicas), en cuarto lugar los riñones poliquísticos, y en el quinto lugar las malformaciones congénitas.

 En el paciente pediátrico, las causas más comunes son las malformaciones congénitas, en segundo sitio la uropatía obstructiva, y en tercero las glomerulopatías. 

 El paciente con insuficiencia renal en sus primeros estadios cursa asintomático y la enfermedad avanza de manera silenciosa, factor que determina la detección tardía de la misma, en etapa 4 se presenta HAS, anemia, calambres, fatiga, somnolencia, prurito, falta de apetito y edema.

La disminución del volumen urinario no es una característica de la IRC, hay formas que cursan con oliguria y otras más con volumen urinario en volúmenes normales; en etapa 5 con niveles tóxicos demasiado elevados se presenta pérdida de la memoria, temblor, crisis convulsivas, errores de juicio y estado de coma. Las manifestaciones dermatológicas de la uremia incluyen palidez, equi-mosis y hematomas, mucosas deshidratadas, prurito y excoriaciones.

Detección de la enfermedad renal. Se recomienda hacer exámenes de manera racionada y en forma general; la población en riesgo deberá vigilar su función renal inicialmente una vez cada año y posteriormente según el grado de deterioro de la función renal cada tres a seis meses. La población en riesgo son los pacientes con DM, HAS, personas con ácido úrico elevado o gota, dislipidemias y obesidad; los estudios básicos para identificar función renal lo constituyen el examen general de orina, biometría hemática, química sanguínea y la determinación de albúmina en orina.

Ante la sospecha de causas específicas de IRC, estudios inmunológicos, el ultrasonido renal, tomografía o una biopsia renal cobran la mayor relevancia diagnóstica.

Cuando se diagnostica la nefropatía en fases iniciales (microalbuminuria), varios tratamientos pueden prevenir que empeore. En tanto, la mejor opción terapéutica para pacientes con IRC (niños y adultos), es el trasplante renal, pero ante la falta de recursos humanos, financieros y de infraestructura en materia de donación y cirugía de trasplante, la diálisis constituye la terapia alternativa y de soporte de vida. 

En el IMSS, están registrados alrededor de 72 mil pacientes en terapias sustitutivas, de acuerdo con cifras presentadas en el Censo de Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica. Lamentablemente no se cuenta con un Registro Nacional de Datos de Pacientes Renales que contengan los datos epidemiológicos de esta población.

Lo más importante es comenzar por la prevención y el apego al tratamiento cuando ya existe la enfermedad que pueda ocasionar daño en el riñón. Es posible prevenir la nefropatía diabética con la mejor clase terapéutica antihiperglicemiante acorde a cada perfil de paciente y se mantiene la glucosa en la sangre dentro del rango objetivo. Las investigaciones han probado que un estricto control de la glucosa reduce en un tercio el riesgo de microalbuminuria.

Desde el 2010 se implementa en la Medicina y la Nefrología el término Primero Diálisis Peritoneal (pd first), debido a que esta modalidad dialítica ofrece la mayor supervivencia, el menor número de complicaciones, menos ingresos a hospitalización y menor costo.

Sin embargo, hay pacientes no candidatos a la diálisis peritoneal porque no tienen una cavidad abdominal útil debido a que han sido sometidos a una intervención quirúrgica amplia, tienen una hernia o una víscera enferma ocasionada por hepatitis, cirrosis, cáncer u obesidad extrema.

Existen diversas modalidades de diálisis peritoneal, formas manuales y formas automatizadas con el apoyo de una máquina cicladora; así como de hemodiálisis, de esta última, la hemodiafiltración es un método novedoso que promete ventajas sobre la  hemodiálisis convencional. De manera general la hemodiálisis es un método más costoso tanto para la salud pública como privada.

Otras modalidades son las llamadas terapias lentas continuas que emplean flujos sanguíneos bajos y ofrecen seguridad a pacientes vulnerables y tienen utilidad en pacientes con trasplante cardíaco, hepático y problemas sépticos que desarrollan IR de manera aguda o se exacerba el daño preestablecido.

Desafortunadamente, México no tiene un Programa de Salud Renal, por lo que es importante que la población médica de primer contacto se mantenga informado y actualizado en la atención de la ERC y sus tratamientos.

Actualmente se puede consultar la Guía Abordaje Inicial del Enfermo Renal Crónico, de mi autoría y publicada en 2016, la que es la primera guía mexicana que aborda de manera integral la prevención, diagnóstico y tratamiento.

La función renal del paciente puede valorarse en consultorio mediante una medición de la presión arterial, de exámenes de gabinete para determinar la presenciade proteína o albúmina en la orina y realizar un cálculo de la tasa de filtración glomerular con base en una medición de creatinina en suero.

De acuerdo con las guías europeas, el paciente debe ser referido con el especialista cuando presenta el 30 % de la función renal (estadio 4), mientras que en la etapa 3 puede o no ser canalizado con el nefrólogo, porque puede ser vigilado por el médico de primer contacto mediante el control de los niveles de glucosa, la hipertensión arterial y las dislipidemias.

El médico debe familiarizarse con el abordaje inicial del ERC, con el diagnóstico, el tratamiento y con el momento en el que debe referirlo con el especialista para un trasplante renal o para iniciar la terapia dialítica de la manera más oportuna posible.

Referencias bibliográficas 

  1. La enfermedad renal crónica en México. Hacia una política nacional para enfrentarla. Academia Nacional de Medicina. Conacyt. 2016.
  2. Estado actual de las terapias sustitutivas de la función renal en elInstituto Mexicano del Seguro Social. Revista Médica del IMSS 2016;54(5):588-593.
  3. US Renal Data System 2016 Annual Data Report: epidemiology of kidney disease in the United States. Am J KidneyDis. 2016; 69(3 Supp1): S1-688.
  4. La Referencia a Trasplante Renal en el IMSS: un área de oportunidad para la mejora. Revista Mexicana Trasplantes 2017;6(1):29-33.
  5. Problema de Salud Pública: enfermedad renal crónica en México, la urgente necesidad de formar médicos especialistas. 2018; 115(4): 194-199.

 

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