Melanoma, panorama en nuestro país

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Por el Dr. Miguel Ángel Álvarez Avitia
Especialista en Oncología. Encargado de la Clínica de Melanoma

del INCan. Miembro de la ESMO y de la Sociedad Mexicana
de Oncología (SMeO).

Se estima que en México se presentan 2,500 casos nuevos por año, sin embargo se considera que existe un subregistro importante al no integrarse un diagnóstico correcto.

El melanoma es un tipo de cáncer de piel que tiene una incidencia relativamente baja, pero su historia natural en etapas avanzadas es enormemente agresiva, por lo que es necesario que se realice un diagnóstico oportuno y certero.

Los factores de riesgo se traducen en una sobreexposición a la luz ultravioleta (UV), radiación invisible que proviene del sol; al uso de cámaras o camas y lámparas solares; tener una foto tipo de piel de 1 a 3 (de acuerdo con la clasificación de Fitzpatrick); contar con antecedentes familiares de cáncer de piel o haber sufrido quemaduras por el sol.

Un cambio en la piel puede alertar sobre el desarrollo del melanoma, estas alteraciones pueden ser: lesiones, llagas o un cambio en los lunares ya existentes.

Una forma de determinar dichas alteraciones es mediante el ABCDE del melanoma:

A: por su asimetría, especialmente cuando toman una forma irregular.

B: cuando sus bordes son mal definidos.

C: su color presenta diferentes tonalidades.

D: su diámetro es más grande que una colilla de un cigarro (6 mm).

E: tiene una evolución o crecimiento en corto tiempo, sangrado, dolor o descamación.

El melanoma es un tumor poco frecuente, por lo que se considera una enfermedad huérfana. Las estadísticas recientes señalan que se presentan 2 mil 500 casos nuevos por año en México, pero se cree que hay un subregistro importante debido a que no se realiza el diagnóstico adecuado o se minimiza la relevancia de una lesión pigmentada.

De acuerdo con la OMS, uno de cada 100 mil afectados por este tumor maligno fallece. En México, la incidencia de casos tan sólo en el 2012 fue de 884 en mujeres, y 1,147 en hombres, señala el Globocan.

El melanoma puede presentarse desde jóvenes, a partir de los 25 años de edad, aunque se ha reportado el caso de un paciente del Instituto Nacional de Cancerología (INCan) de 19 años de edad, así como en individuos de edad avanzada (90 años), aunque el promedio de edad al diagnóstico es de 55 años.

En el transcurso del tiempo, se ha determinado que el melanoma es el único tumor que está relacionado con el estilo de vida y el hábito de recreación (asolearse). La gente con un foto tipo 1, es decir de piel más clara, que nunca se broncea (sólo se quema), tiene mayor probabilidad de desarrollar esta neoplasia.

El melanoma se presenta debido a que los rayos solares dañan a los melanocitos, afectando el material genético y activando ciertos genes que son responsables de que la célula se malignice. Estas células son muy ubicuas, por lo que pueden estar en cualquier parte del cuerpo: debajo de las uñas, ojos, mucosas, pero especialmente en la piel.

En el caso de los hombres es más probable que se presente en la espalda y el pecho; en las mujeres, los sitios más frecuentes son las piernas, el cuello y la cara.

Una vez que el melanocito empieza a crecer y diseminarse afecta las estructuras importantes que se encuentran a mayor profundidad, por eso es necesario medir la depresión de la lesión, ya que un tumor de mayor penetración tiene más capacidad para diseminarse.

Lamentablemente, los pacientes en México tienen pocas alternativas de tratamiento y un escaso acceso a las terapias innovadoras. Otro de los problemas es que hay una alta letalidad. El 50 % de las personas con melanoma mueren al primer año de recibir el diagnóstico. Es una de las neoplasias que va a seguir creciendo durante los siguientes ocho años en nuestro país hasta que se alcance una meseta y la protección sea más importante.

En Estados Unidos se diagnostica, en el 61 % de los casos, en una etapa localizada, caracterizada por tumores pequeños, de menos de dos milímetros y sin ganglios positivos; sólo el 3 % de los casos presentan un tumor a distancia, mientras que en México, sólo el 2 % están in situ y una cuarta parte de los pacientes ya presentan cáncer metastásico, esto debido a que en promedio, un paciente latino visita a 2.8 médicos para recibir el diagnóstico de melanoma.

Los hallazgos de alteraciones moleculares relacionados con posibles blancos en el tratamiento del melanoma deben sustituir las clasificaciones patológicas que tradicionalmente lo dividen en cuatro categorías: Diseminación superficial (pacientes con exposición prolongada y crónica a los rayos solares). Léntigo maligno (de lento crecimiento). Nodular (son generalmente lunares grandes que crecen rápidamente), y Acral lentiginoso que se presenta en las extremidades, con escasa exposición al sol y una incidencia de 50 % de los casos de melanomas en México. Estas categorías permiten de manera limitada predecir los resultados de tratamiento.

En nuestro país se hacen pruebas para determinar alteraciones moleculares, como la BRAF–V600E, una de las más comunes que para la población caucásica representa el
50 % de los pacientes con léntigo maligno, para la población latina cerca del 30 %, y para los pacientes mexicanos que tienen melanoma Acral lentiginosos, entre el 9 y 15 %.

Para el diagnóstico es necesario saber tomar una biopsia que no modifique el drenaje linfático y se puedan hacer después procedimientos importantes como la estratificación con base en un método denominado ganglio centinela.

En etapas tempranas la tasa de curación es muy elevada, gracias a la realización de cirugías, pero en etapas muy avanzadas o metastásicas se considera incurable y tiene una alta mortalidad. También se incluye la quimioterapia, la radioterapia y la terapia inmune.

La terapia inmune es el uso de medicamentos que estimulan el sistema inmunitario de una persona para que reconozca y destruya las células cancerígenas de manera efectiva. Para hacer esto, utiliza “puntos de control” de la respuesta inmune.

Estos medicamentos se dirigen a las proteínas del punto de control, ayudando a restaurar la respuesta inmune y la actividad de los linfocitos contra estas células tumorales.

Entre las nuevas alternativas destacan las terapias dirigidas contra el CTLA-4 (antígeno de linfocito T citotóxico tipo 4) y anti-PD-1(receptor de muerte programada tipo 1 de los linfocitos).

Se recomienda que cuando se presente un paciente con una lesión pigmentada, se considere que debe retirarse y mandarla al patólogo, de igual manera si hay una lesión que se ha modificado con el tiempo (ABCDE), se tomen medidas precautorias.

Referencias bibliográficas

  1. Globocan 2012. The Global Cancer Atlas http://globocan.iarc.fr/Pages/fact sheets population.aspx. Consultado el 07 de mayo 2018
  2. American Cancer Society http://www.cancer.org/Consultado el 07 de mayo 2018
  3. Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades. Cáncer de piel http://www.cdc.gov/spanish/cancer/skin/index.htm

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