Mucositis oral en pacientes oncológicos

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POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

La mucositis, en sí, es una patología que se caracteriza por inflamación, dolor y ulceración en la mucosa oral, se presenta con frecuencia como resultado o efecto secundario a tratamientos de quimioterapia y radioterapia. Su prevalencia está entre 40-76 % en los pacientes que se encuentran en quimioterapia. Esta puede además acompañarse de mucositis gastrointestinal pudiendo afectar entre el 10 % al 100 % de los enfermos en tratamiento oncológico, 20 % a 100 % en adultos y 51 % al 81% en niños sometidos a dosis altas de quimioterapia, (80 % que reciben como tratamiento 5-fluorouracil ) y/o a trasplantes de células madre hematopoyéticas (TCMH) y en un 80 % de los pacientes con tumores de cabeza y cuello que están recibiendo tratamiento de radioterapia. El tratamiento de los tumores malignos sólidos y de las leucemias con quimioterapia o radioterapia, o ambas simultáneamente, es cada vez más efectivo aunque expone al paciente a un alto riesgo de complicaciones que podríamos considerar casi inevitables. Estas complicaciones, entre ellas la mucositis oral, suponen un importante problema no sólo por la dificultad que representa su abordaje terapéutico (dolor severo, reducción de la calidad de vida, incremento del riesgo de infecciones locales y sistémicas, etcétera), sino también porque puede llegar a comprometer de manera limitativa el tratamiento del cáncer subyacente provocando interrupciones y prolongaciones del mismo, ocasionando un aumento de la estancia hospitalaria y dando lugar a un incremento en el costo de la atención médica.

Su inicio cursa con la sensación de quema-zón en la cavidad oral que progresivamente va tornándose eritematosa ocasionando dificultad para la ingesta de sólidos; más tarde, cuando el grado de afectación sobre la mucosa oral aumenta puede llegar a impedir también la ingesta de líquidos. En ocasiones, el síntoma que refiere el paciente es “sensación de lengua algodonosa” debido al efecto que produce la inflamación de la lengua
al tomar contacto con los dientes. Se debe destacar que además en los casos de afectación más grave son tan dolorosas que hasta requieren de analgesia opiácea e incluso en pacientes inmunocomprometidos y debilitados pueden aparecer infecciones como complicación que pueden poner en peligro la vida de la persona.

Su localización se da con mayor frecuencia en labios, suelo de boca, mucosa del paladar blando y caras laterales e inferior de la lengua.

Para su manejo diagnóstico-terapéutico se utilizan diversas escalas de gradación. Una de las más utilizadas en la escala de la Organización Mundial de la Salud.

0 = Ningún síntoma.

1 = Dolor y eritema.

2 = Eritema, úlceras, capacidad para comer una dieta sólida.

3 = Úlceras, eritema extenso, precisa una dieta líquida.

4 = Úlceras que imposibilitan la alimentación, precisa alimentación IV o por sonda.

El abordaje de estas lesiones resulta ser una actividad enmarcada en la función colaborativa o dependiente que habitualmente realiza el personal de enfermería. Los cuidados complementarios tienen como objetivo mantener o desarrollar la independencia del paciente en la satisfacción de sus 14 necesidades humanas básicas. Por ello, en el campo concreto de la prevención y control de este tipo de lesiones, se deben utilizar correcta y adecuadamente las distintas herramientas, cuando un paciente es expuesto a los diversos tratamientos antineoplásicos para conseguir una prevención y reducción de las mismas y/o de sus complicaciones para que finalmente estos hechos no interfieran en la comodidad y seguridad del paciente.

La mucositis oral, también llamada estomatitis, es una complicación debilitante de la quimioterapia y radioterapia utilizadas para el tratamiento del cáncer, que tiene lugar aproximadamente en el 40 % de los pacientes. Está causada por los efectos sistémicos de los agentes citotóxicos de la quimioterapia y de los efectos locales de la radiación sobre la mucosaoral. Es una inflamación de la mucosa de la boca que abarca desde enrojecimientos hasta úlceras graves.

Por lo tanto es muy importante prevenir la mucositis siempre que sea posible, o al menos tratarla para reducir su gravedad y posibles complicaciones.

Opciones de tratamiento

Existen muchos tratamientos diferentes para prevenir o tratar la mucositis:

• Protocolos generales de cuidado oral: para eliminar caries y enfermedades de las encías antes de comenzar el tratamiento del cáncer.

• Intervenciones para reducir la toxicidad de las mucosas causada por los fármacos de la quimioterapia: incluyen el uso de alopurinol y crioterapia. Los enjuagues con alopurinol de 4 a 6 veces al día como profilaxis contra la mucositis, especialmente la provocada por el 5-fluorouracil. La crioterapia o enfriamiento rápido de la cavidad bucal utilizando hielo, provoca vasoconstricción local y así reduce el flujo sanguíneo de la mucosa oral. Para fármacos citotóxicos y antineoplásicos como el 5-fluorouracil, que tienen una vida corta y a veces son administrados como una inyección en bolo, la crioterapia puede reducir la cantidad de fármaco que llega a las membranas de la mucosa oral y por lo tanto puede reducir la mucositis causada por la actividad citotóxica local de estos fármacos.

• Enjuagues bucales de acción mixta: se hareportado el uso de bencidamina HCL como
enjuagues para prevenir la mucositis oral, encontrándose que mejora los síntomas. Los cortico-esteroides también han sido utilizados en forma de enjuague bucal, existiendo poca evidencia de su ayuda en la mucositis.

• Agentes inmunomoduladores: El factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF) y el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) son citocinas que estimulan la hematopoyesis y modulan las funciones de los leucocitos. No se ha demostrado un efecto beneficioso del enjuague bucal que contenga GM-CSF, pero los resultados de un estudio pequeño sugieren que el G-CSF administrado subcutáneamente puede ser efectivo para prevenir y reducir la duración de la mucositis.

• Anestésicos tópicos: su efectividad ha sido poco evaluada. Se han recomendado la lidocaína viscosa y la xilocaína en los enjuagues para pacientes cuyo dolor de mucositis oral es agudo. La diclonina proporciona un mejor alivio del dolor.

• Antisépticos: se han utilizado clorhexidina, povidona yodada y peróxido de hidrógeno. Para algunos autores lo mejor es utilizar enjuagues de clorhexidina pero para otros da lo mismo hacerlos con agua.

• Agentes antibacterianos, antimicóticos y antivirales: se les utiliza para retirar de la boca la microflora oral antes y durante la quimioterapia y radioterapia. Los antimicrobianos utilizados son: nistatina, clotrimazol, pastillas de polimixina E, tobramicina y amfotericina B. Igualmente se ha utilizado el aciclovir.

• Barreras en las mucosas y agentes protectores: el más estudiado es el sucralfato que es un disacárido sulfatado que no es absorbido, pero se une electroestáticamente a las úlceras gástricas, actuando de barrera para los agentes irritantes
y ayudando a la curación. Se ha sugerido que este sucralfato puede proteger la superficie de las mucosas orales.

• Citoprotectores: el betacaroteno (pro-vitamina A), la vitamina E y la oxipentifilina tienen propiedades citoprotectoras y se han utilizado en pacientes con cáncer en un intento de mejorar la mucositis causada por tratamientos citotóxicos, pero actualmente no existe evidencia que apoye su uso. El hidrocloruro de azelastina tiene propiedades de estabilización de las membranas y supresión de leucocitos y un estudio que evaluaba la efectividad de 2 mg/día a lo largo del tratamiento citotóxico sugiere que reduce significativamente la duración y gravedad de la mucositis. Las prostaglandinas E1 y E2 tienen muchas propiedades, incluyendo acción citoprotectora.

• Estimulantes de las células de las mucosas: el tratamiento con láser de baja energía puede promover la proliferación de células de las mucosas y la curación de las heridas, y se ha probado como tratamiento para la mucositis causada por quimio/radioterapia. La limitada evidencia disponible apoya su uso en pacientes de trasplante de médula ósea, pero se necesita más investigación para pacientes con cáncer sin trasplantes. El nitrato de plata también se ha utilizado para estimular la proliferación de las células epiteliales de la mucosa, pero la evidencia disponible sugiere que el nitrato de plata es de valor cuestionable a la hora de prevenir la mucositis causada por radiación.

• Psicoterapia: incluyen entrenamiento cognitivo-comportamental, relajación y entrenamiento con imágenes, hipnosis y apoyo de un terapeuta. La hipnosis redujo el dolor oral experimentado por los pacientes, pero la ingestión de analgésicos opioides no fue significativamente diferente. La relajación y entrenamiento con imágenes redujo significativamente el dolor de mucositis.

• Analgésicos: los pacientes sometidos a un trasplante de médula ósea normalmente desarrollan una mucositis grave que requiere analgesia con opioides intravenosos. Una modificación de la analgesia controlada por el paciente, donde los perfiles farmacocinéticos individuales para morfina se utilizaron para adaptar los índices de inyección de cada paciente, se comparó a la analgesia tradicional en bolo controlada por el paciente.
La analgesia controlada por el paciente basada en farmacocinética era superior a la analgesia convencional controlada por el paciente en términos de alivio del dolor de la mucositis oral, e incluso aunque el primer grupo usó más morfina no se produjo un aumento de los efectos secundarios de la morfina. ¿Pero qué es más efectivo? Solo la experiencia del profesional y los resultados que vaya refiriendo cada enfermo podrán influir en elmétodo o métodos seleccionados.

Referencia bibliográfica

  1. isciii.es/pdf/eg/n18/revision2.pdf

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