Plasticidad cerebral, técnicas en pacientes con ictus

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La plasticidad cerebral es un término que agrupa diferentes mecanismos de adaptación funcional del sistema nervioso central que minimizan los efectos de alteraciones estructurales o fisiológicas desencadenadas por causas exógenas o endógenas.

En sujetos adultos y de edad avanzada la capacidad de plasticidad cerebral es menor que en los niños, aunque en mayor o menor grado estos cambios pueden estar presentes a cualquier edad.

Se ha observado que la reorganización cortical que se produce tras un accidente cerebrovascular en las zonas adyacentes al infarto determina la futura recuperación motriz. Actualmente existe la evidencia de una serie de mecanismos biológicos de plasticidad cerebral que tras una lesión cerebral pueden ser modulados por ciertas te-rapias, y que han sido estudiados, en modelos animales y humanos, mediante técnicas como la RMN funcional y la estimulación magnética transcraneal (EMT). Estos mecanismos son:

– Diasquisis: tras una lesión cerebral se produce recuperación de la función por la activación neural desde sitios remotos pero conectados al lugar de la lesión.

– Supersensibilidad de denervación: es un incremento de la respuesta neuronal por la disminución de aferencias, producido por un aumento de la sensibilidad o de receptores frente a un neurotransmisor.

– Desenmascaramiento: redes neuronales que habitualmente están inhibidas, después de una lesión cerebral sufren un proceso de activación mediado por antagonistas del ácido gamma aminobutírico (GABA).

– Potenciación a largo plazo: se produce una reorganización pre y postsináptica que conduce al fortalecimiento de las sinapsis ya existentes y a la creación de otras nuevas. Interviene el neurotransmisor glutamato, que se une a receptores postsinápticos y permite la entrada de ion calcio, el cual va a dar lugar a cambios intracelulares que consolidan el mantenimiento y la creación de nuevas sinapsis.

– Ramificación o sinaptogénesis reactiva: desarrollo de terminaciones dendríticas guiadas por proteínas como la laminina, integrina y cadherinas, que interconectan neuronas estableciendo nuevas sinapsis.

– Neurotransmisión por difusión sináptica: en pacientes con infarto cerebral después de la destrucción de vías dopaminérgicas existe un incremento en la regulación de receptores de membrana extrasinápticos.

Los ejercicios terapéuticos son capaces de inducir fenómenos de plasticidad y reorganización cortical. Es importante para ello que el entrenamiento motor esté orientado a la práctica activa de tareas motoras relevantes como prensiones, transferencias o marcha.

Realizar ejercicios repetitivos en situaciones y con objetos reales mejora la funcionalidad y el desenvolvimiento del paciente en su vida diaria.

Los ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento muscular pueden ser de utilidad en la rehabilitación de individuos con ictus. El ejercicio intensivo y resistido en la hemiparesia mejora la fuerza y el control motor sin aumentar la espasticidad, favoreciendo el equilibrio y la capacidad de deambulación.

Se deben aplicar protocolos individualizados y la resistencia se puede administrar mediante pesas ligeras, bandas elásticas, equipos isocinéticos o mediante el propio peso corporal.

Los ejercicios de marcha en cinta rodante incrementan la amplitud de los potenciales evocados motores de la musculatura del miembro inferior y la excitabilidad de las vías motrices a nivel central. En pacientes con hemiparesia crónica producen modificaciones en áreas corticales relacionadas con la dorsiflexión del tobillo, observadas mediante RMN funcional, y por tanto son inductores de plasticidad cerebral. Se han aplicado protocolos de marcha en cinta rodante con una intensidad equivalente al 60 % de la frecuencia cardíaca máxima prevista para la edad, tres días a la semana, en sesiones de veinte minutos durante seis meses.

La marcha sobre cinta rodante con suspensión parcial del peso corporal sustituye el déficit de equilibrio del paciente, y permite desarrollar un ciclo de marcha con alternancia rítmica del paso asegurando la extensión de cadera en la fase de apoyo.

Indicada en pacientes hemiparéticos crónicos con marcha pobre y lenta (menos de 80 cm/seg), parece mejorar el patrón, la velocidad y la resistencia de marcha.

La terapia del movimiento inducido por restricción del lado sano consiste en impedir la utilización del miembro superior no afectado mediante una charpa, y favorecer la utilización intensiva del miembro parético en actividades repetitivas funcionales, evitando el aprendizaje del desuso del miembro afectado.

La terapia de restricción activa conexiones en el cerebelo y en la corteza sensitivo-motora del hemisferio lesionado, y disminuye la inhibición transcallosa interhemisférica que desde el hemisferio sano se ejerce sobre la corteza motora perilesional contralateral. Aplicada en pacientes crónicos consigue un cierto nivel de recuperación transcurridos doce meses después del ictus. Esto cuestiona el concepto de una fase de meseta en la recuperación funcional y apoyaría que el verdadero factor limitante en la recuperación funcional sería, quizá, la capacidad y motivación del paciente para continuar realizando ejercicios en el tiempo, aunque aún son insuficientes las evidencias que apoyan este argumento.

Sin duda, el campo de acción para incrementar la plasticidad requiere de un perfeccionamiento y mejora en el diseño de las técnicas, sin embargo cada día se intenta implementar nuevas estrategias que buscan mejorar en mayor medida la calidad de vida del paciente.

Referencias bibliográficas

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