Síndrome de Down y problemas bucales

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Little girl blowing dandelion

POR EL C.D. C.M.F. JOEL OMAR REYES VELÁZQUEZ

Los individuos que presentan síndrome de Down tienen una variedad de complicaciones médicas y de características odontoestomatológicas específicas. Muchas de estas características pueden estar relacionadas directamente con la salud oral y con la calidad de vida del niño afectado.

El síndrome de Down (SD) es también conocido como trisomía 21. Presenta manifestaciones fenotípicas características asociadas con retraso psicomotor variable y, frecuentemente, malformaciones esqueléticas y cardiovasculares, alteraciones hematopoyéticas con susceptibilidad a la leucemia aguda, al hipotiroidismo, epilepsia, a ciertas alteraciones visuales y obviamente a ciertas alteraciones orofaciales.

Entre las características fenotípicas del paciente con SD se encuentran anomalías craneofaciales como la braquicefalia, microcefalia variable con fontanelas grandes y de cierre tardío, aplanamiento occipital, fisuras palpebrales inclinadas hacia arriba, hipoplasia o aplasia de senos frontales, micrognatia con puente nasal bajo y tendencia a la presencia de pliegues epicánticos internos. A nivel oral se observa microstomía, labios gruesos, macroglosia, paladar ojival y tendencia a la mordida abierta. Los dientes tienden a ser pequeños (microdontia) y de implantación irregular, pudiendo presentar alteraciones en el número, en la forma y retraso en la erupción. Existe una menor incidencia de caries dental, pero en cambio se incrementa la incidencia de enfermedad periodontal. El SD es una condición donde un material genético adicional ocasiona retrasos en la forma en que un niño o niña se desarrolla tanto física como mentalmente. Es decir, existe una combinación de defectos congénitos, entre ellos, cierto grado de discapacidad intelectual, facciones características y, con frecuencia, defectos cardíacos y otros problemas de salud. La cavidad bucal no se encuentra exenta de manifestaciones propias de este síndrome, reportándose mayor predisposición al desarrollo de enfermedad periodontal, pobre cierre bucal, labio inferior evertido, respiración bucal, paladar estrecho, alteraciones en la dentición, salivación excesiva y pseudomacroglosia entre otras. Todo lo anterior trae como consecuencia que actividades funcionales básicas como la masticación, fonación y deglución se vean claramente afectadas, por lo que resulta imperativo realizar con estos pacientes un abordaje integral y oportuno con la intención de tratar de corregir alguna anormalidad para minimizar las repercusiones sobre las funciones. Erróneamente se piensa que cualquier anormalidad o desequilibrio en la salud oral solo es competencia del odontólogo, restándosele un papel preponderante al cuidado y seguimiento ejecutado por los padres o personas responsables de los niños con SD. No hay que desconocer que, más allá del componente genético que predispone a ciertas manifestaciones clínicas en el síndrome de Down, si desde la familia no se alienta hacia una concienzuda atención y estimulación a este tipo de enfermos, algunos de los inconvenientes asociados al síndrome pueden agravarse, tornándose algunos de ellos en irreversibles.

Manifestaciones bucodentales del SD

De acuerdo con Amano y colaboradores, las principales anormalidades dentales en personas que padecen el SD son: macroglosia, lengua fisurada, maxilar subdesarrollado, empuje de la lengua hacia delante, congénitamente pérdida de dientes, maloclusión, salivación excesiva y microdoncia.

Es común observar el labio inferior hipotónico, mientras que el superior, por lo general se encuentra inactivo, se desplaza hacia arriba. Además, el escurrimiento de saliva constante y a través de la boca abierta humedece los labios por la noche con lo que se provocan fisuras o grietas en los mismos, lo que a su vez origina el desarrollo de queilitis angular. Los pacientes masculinos que padecen SD y que cursan la tercera década de la vida por lo general tienen labios secos y fisurados que se tornan gruesos y blancos.

El paladar duro tiende a ser arqueado y alto. Algunas veces tienen la forma de una “V” lo cual lo hace parecer alto. Hoyers y colaboradores lo denominan paladar en escalón, considerando que existe una reducción en su altura, así como en su crecimiento sagital. El velo del paladar o paladar blando se encuentra hipotónico por lo que existe una deficiente energía de contracción entre el velo del paladar y la pared posterior de la faringe.

La erupción de las denticiones primaria y permanente está retrasada hasta en un 75 % de los casos. En muchas ocasiones existen anomalías en la secuencia de erupción. En ambas denticiones puede haber hipodoncia y casi siempre microdoncia. Son frecuentes las anomalías del desarrollo en los dientes, incluyendo malformaciones en la corona y la raíz. Casi el 50 % de los pacientes con SD padecen tres o más defectos dentales. Alrededor del 20 % de los pacientes tienen hipocalcificación del esmalte.

Son comunes las desarmonías oclusales que consisten en el cierre mesial debido al prognatis-mo relativo, mordida cruzada posterior, apertognatia y grave apiñamiento de los dientes anteriores. El cruzamiento posterior de la mordida se origina en la base del hueso maxilar, en tanto que la abertura anterior de la mordida se debe a discrepancias dentoalveolares. Es habitual en estos individuos la subluxación mandibular, que está asociada a la hipotonía de los ligamentos de la ATM. Además de estas características, tienen tendencia a presentar enfermedad periodontal severa, y una menor prevalencia de caries dental. Sin embargo hay alguna excepción, por ejemplo en un estudio efectuado por Thamera Al-Kadhara en Riad, Arabia Saudí, en 2011, en donde evaluaron 224 pacientes con SD encontrándose una elevada prevalencia de caries.

La deficiencia del sistema inmunitario contribuye de manera directa a la enfermedad periodontal galopante y precoz. Varios estudios han sugerido que las anormalidades genéticas en sus respuestas, los defectos funcionales en los leucocitos polimorfonucleares, los monocitos y linfocitos, podría ser un importante factor a la alta prevalencia de enfermedad periodontal en niños con este síndrome.

Índice de caries

Como sabemos la caries es un proceso que ocurre en la estructura dentaria en contacto con los depósitos microbianos y por causa del desequilibrio entre la sustancia dental y el fluído de placa circundante, lo que da como resultado una pérdida de mineral de la estructura dental, cuyo principal signo es la destrucción localizada de los tejidos duros. En el proceso de destrucción del diente se alternan períodos de progresión con fases de detención y reparación parcial del daño tisular y esta enfermedad depende de un equili-brio entre la naturaleza y la intensidad de la respuesta biológica del huésped y se establece en la boca mucho antes de producir manifestaciones clínicas en forma de lesiones visibles, constituyendo de esta manera por su magnitud y tras-cendencia un problema de salud pública para la población.

Estado periodontal

Las enfermedades periodontales inflamatorias se incluyen dentro de las enfermedades crónicas multifactoriales, donde la capacidad reducida del huésped trae como resultado la aparición de alteraciones en el periodonto, que se expresan desde una discreta inflamación gingival hasta la pérdida de hueso de la cresta alveolar. La enfermedad periodontal constituye una de las alteraciones más frecuentes de la cavidad bucal y afecta a la población de diferentes formas si se tienen en cuenta las condiciones socioeconómicas y culturales de los individuos y llegan a ser una de las principales causas de pérdida de los dientes. Este proceso afecta a los tejidos que protegen y soportan a las estructuras dentarias y cuyos factores etiológicos pueden ser locales o generales. El íntimo contacto de los primeros con los tejidos periodontales, los hace responsables directos del inicio y posterior desarrollo de la enfermedad, mientras que los factores generales actúan modificando la respuesta del huésped. Por lo general son respiradores bucales y por lo tanto aparece gingivitis.

Fluorosis

Este defecto de la formación del esmalte dental hace que los dientes tengan una superficie porosa.

Otras manifestaciones

• Lengua. Es grande, dentro de una cavidad oral pequeña; sin embargo, es hipotónica con una cierta concavidad en los dos tercios anteriores. Este mayor tamaño lingual es raramente una verdadera macroglosia, estando en muchas ocasiones causada por un inadecuado drenaje linfático. La cara dorsal puede observarse seca y cuarteada debido
a la mayor frecuencia de respiración bucal. La presión sobre los dientes produce, en ocasiones, una lengua indentada por apretamiento. Esta situación puede ser bilateral, unilateral o aislada cuando está causada por presión o succión en un diastema. La protrusión hacia adelante puede provocar problemas para hablar y deglutir. Existe mayor tendencia a presentar lengua fisurada en los dos tercios anteriores; ambos sexos están igualmente afectados y se considera una alteración del desarrollo. En ocasiones, puede estar combinada con lengua geográfica. En la cara dorsal de la lengua pueden retenerse pequeños residuos y favorecer la halitosis mientras que la lengua geográfica puede producir molestias con escozor, especialmente con las comidas muy sazonadas.

• Saliva. En estudios salivales se ha encontrado una disminución relativa de la misma, aunque los niños con SD pueden presentar babeo, pero éste no estaría provocado por una hipersialia, sino que estaría favorecido por la tendencia a mantener la boca abierta, la posición adelantada de la lengua y la hipotonía de la musculatura orofacial con dificultad para deglutir.

• Dientes. La remineralización del esmalte dental está relacionada con la concentración de calcio y fósforo en la saliva que a su vez sin las que conforman la función tampón del pH.
La concentración de sodio se ha visto aumentada en individuos con SD en comparación con la población general. La amilasa que participa en la colonización de la placa dental actuando como receptor en la adhesión de microorganismos a la superficie del esmalte está disminuida al igual que la peroxidasa. Entre las principales características dentarias en el SD está la microdoncia (entre un 35 al 55 %) en ambas denticiones, primaria y secundaria. Las coronas clínicas tienden a ser de forma cónica, más cortas y pequeñas de lo normal. Excepto los primeros molares superiores e incisivos inferiores, el resto de los dientes pueden tener un tamaño pequeño. Los diastemas son comunes por el reducido tamaño dental; asimismo, es frecuente la aparición de hipoplasia e hipocalcificación del esmalte relacionada con el período de gestación de estos elementos dentarios. La ausencia congénita de algún diente es común (50 %); las ausencias más frecuentes son: terceros molares, segundos premolares. El único diente sin agenesia es el primer molar. El taurodontismo ocurre con una prevalencia entre el 0,54 % al 5,6 %, siendo el diente más afectado el segundo molar inferior. En cuanto a la forma de la corona dental, puede haber fusión entre dientes deciduos. En todos los casos la fusión suele afectar a un incisivo lateral inferior con el canino mandibular. Las variantes más comunes de las coronas de los pacientes con SD corresponden a las superficies labiales de los dientes anteriores y a los bordes incisales, alteraciones de las cúspides inclinadas de los caninos, falta o reducción distolingual de las cúspides de los molares mandibulares. Muchas de estas variaciones parecen reflejar una reducción o retardo durante el desarrollo de la fase proliferativa de la odontogénesis en el SD. En éste síndrome se observa retraso en la erupción dentaria de ambas denticiones. Las fechas de erupción primaria varían mucho más que en resto de la población general, es raro que aparezcan dientes antes de los nueve meses de vida. El primer diente por lo general erupciona entre los 12 y 20 meses y la dentición decidua se completa a partir del 4º – 5º años. El primer molar y los incisivos inferiores no suelen erupcionar antes de los 8-9 años. No es infrecuente que los dientes definitivos erupcionen sin que se hayan exfoliado los deciduos. La secuencia de erupción no es muy diferente a la de la población general. Los dientes definitivos con menores diferencias en sus tiempos de erupción respecto a los individuos sin SD, son los primero molares superiores e inferiores y los incisivos centrales y laterales. Los caninos y premolares son los dientes en los que se observan mayores diferencias en los tiempos de erupción.

• Alteraciones oclusales. La mayoría de los autores sugiere una alta prevalencia del tercio medio facial poco desarrollado con hipoplasia del maxilar superior debido a que son respiradores bucales y el aire, al entrar en la boca, ejerce una acción traumática sobre el paladar que hace que este sea profundo y que el tercio medio facial no se desarrolle, una Clase III de Angle ya que la lengua grande y protruida contribuye a que la mandíbula vaya hacia delante y a una mordida cruzada posterior por la falta de desarrollo transversal del maxilar superior.

Es evidente que este tipo de pacientes requiere atención especializada, un poco más que el resto de los niños que carecen de esta enfermedad, ya que pueden estarse riendo todo el tiempo, moviéndose y estar preguntando para qué sirve una cosa u otra lo que podría distraernos y ocasionar algún accidente. Sin duda debe atenderlos un especialista en odontopediatría. En la edad de adolescentes o adultos deben ser atendidos por dentistas que sean meticulosos y muy pacientes, que no se desesperen con ellos. Cabe recordar que su lengua es muy grande y fácilmente estorbaría en un tratamiento odontológico. Es decir, de preferencia que a lo largo de su vida estos pacientes sean atendidos por dentistas especialistas que estén entrenados adecuadamente.

Referencias bibliográfica

  1. http://www.upch.edu.pe/faest/clinicadentaldocente/index.php?option=com_content&view=article&id=242:caracteristicas-bucodentales-sindrome-down&catid=7&Itemid=275&lang=en

 

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