Técnica quirúrgica en la regeneración tisular guiada en la boca

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POR LA C.D. C.M.F. CATALINA MUÑOZ VELÁZQUEZ

Con respecto a la técnica quirúrgica empleada en la regeneración tisular guiada para el tratamiento de recesiones gingivales, no existen grandes diferencias respecto a este procedimiento aplicado a otro tipo de patologías o tratamientos en la zona de la furca, o bien en la implantología, etc., lo que sí debe considerarse es el diseño del colgajo y la colocación de la membrana en el lecho quirúrgico; de tal forma, que se pueda colocar el colgajo sin tensión, cubriendo todo el defecto y asegurando una buena vascularización del colgajo.

En relación a la colocación de la membrana, se debe considerar en este tipo de defectos la obtención del denominado “efecto tienda”, que forma un espacio entre la superficie radicular y la cara interna de la membrana, para que pueda ser ocupado por el coágulo sanguíneo y permita la posterior regeneración de los tejidos.

Para ello se realiza una superficie cóncava en la raíz dentaria con ayuda de instrumentos rotatorios o se impregna la membrana de barrera con sustancias que le confieran rigidez; la más comúnmente utilizada es realizar la curvación de la membrana previa a su colocación con la ayuda de hilodesutura. Posteriormente -y tomadas en cuenta estas consideraciones- se completa la técnica de forma convencional.

Fue McCall, el primer autor que habló del concepto de nueva inserción en 1926, tras la realización de un curetaje; más tarde en 1976 Melchery Nyman, postularon una serie de conceptos básicos, en los que afirmaban que la reparación periodontal depende de la estirpe que lo realiza, y que lo ideal era el ligamento periodontal, que migrando coronalmente sería capaz de formar nueva inserción debido a que son capaces de producir cemento y fibras de colágeno.

En 1982, Nyman y cols., realizaron el primer estudio utilizando membranas como barrera para permitir la migración de las células del ligamento periodontal y a la vez, dificultar la migración del resto de las células. El estudio se realizó con monos utilizando un filtro Millipore colocado entre el colgajo de tejido blando y la superficie radicular tratada, para que el epitelio y el tejido conectivo gingival pudieran desviarse de la superficie
radicular. Si bien la técnica no consiguió apartar las células derivadas de hueso, se consideró que las células del ligamento periodontal podrían colonizar más rápidamente la superficie radicular para permitir la obtención del resultado deseado. Se observó la formación de cemento, fibras colágenas y regeneración ósea, demostrándose que puede formarse cemento e inserción de tejido conectivo nuevo en superficies radiculares a las que se les ha quitado quirúrgicamente el cemento y ligamento periodontal original.

En ese mismo año el autor, realizó el primer experimento con humanos, en un varón de 47 años, utilizando un filtro Milliporey demostró histológicamente una ganancia de 7 mm de nueva inserción de tejido conectivo en sentido coronal y hueso rellenando el defecto óseo.

Cuatro años después, Gottlow, experimentó con seres humanos y le dio el nombre de regeneración tisular guiada, con el que se conoce esta técnica actualmente; utilizaron membranas de politetrafluoroetileno expandido (e-PTFE) en diez pacientes. Los resultados variaron de un paciente a otro considerablemente, demostraron que hay factores que pueden influir en el proceso de regeneración como el grado de recesión de la cicatrización, la morfología del defecto periodontal y la cantidad de periodonto remanente; hubo formación de nuevo cemento con fibras insertadas casi siempre, la regeneración ósea estuvo restringida en áreas con defectos angulares y defectos de la furca; el ligamento periodontal que proporcionó las células progenitoras, se localizaron en los bordes laterales del defecto y no sólo en la zona apical como es frecuente en defectos horizontales.

Este hallazgo mostró que el tejido conectivo de inserción puede formarse sin la aparición de hueso alveolar; el crecimiento del tejido óseo y la regeneración del ligamento no son fenómenos relacionados. Al igual que en estudios anteriores, concluyeron que la velocidad de migración de las células de lligamento periodontal es mayor que la de las células óseas; pues en ningún caso se produjo anquilosis.

En 1990, Buserycols., aplicaron el principio de la regeneración tisular guiada en la colocación de implantes tanto para aumento de la crestaósea, como para evitar la reabsorción del hueso postextracción; y emplearon el término de regeneración ósea guiada, en lugar de la osteopromoción descrita por Dahlin, tres años antes.

En 1991, Cortelliniycol., evaluaron la posibilidad de obtener tejido conectivo para el tratamiento de recesiones gingivales. Los análisis histométricos demostraron una considerable regeneración de nuevo tejido conectivo de inserción, actualmente es uno de los campos de mayor investigación y ensayo en lo que a técnicas regenerativas se refiere.

Son muchos los ensayos clínicos realizados para el tratamiento de recesiones gingivales
empleando la regeneración tisular guiada, ya sea con el uso de membranas reabsorbibles, como no reabsorbibles. Desde 1992 Pini Prato, llevó a cabo el primer estudio en humanos; múltiples autores han obtenido resultados favorables en el empleo de esta técnica.

Tanto la RTG como la cirugía mucogingival son técnicas válidas para el tratamiento de recesiones gingivales: se han realizado numerosos estudios comparativos de ambas técnicas; empleando injerto gingival libre y posterior colgajo de reposición coronal según la técnica de Harvey y la RTG con membranas no reabsorbibles de e-PTFE (con técnica del colgajo trapezoidal, curvatura de las membranas y prescripción de antibióticos y enjuagues con clorhexidina). A los seis meses se evaluaron los resultados, y se observó que existía correlación entre la reducción del defecto y la profundidad inicial de la lesión, cosa que no ocurría con la cirugía mucogingival.

Este mismo autor realiza un estudio de seguimiento a 4 años y confirma que los resultados son estables; mejora la profundidad de sondaje y ganancia de inserción, manteniéndose estable el recubrimiento radicular; confirma que en la RTG los resultados más satisfactorios se obtienen en recesiones de más de 5 mm mientras que en la cirugía mucogingival los resultados no corresponden con la magnitud de la lesión inicial; el autor observa como se produce un importante aumento de encía insertada en el grupo de la RTG en comparación con el control a los seis meses, sin producirse deslizamiento de la inserción, el autor sugiere, junto con otros muchos autores, que la posición de la unión mucogingival está determinada genéticamente.

Similares resultados obtienen Trombelli y cols., cuando repiten este estudio y comparan la técnica de reposición coronal del colgajo con la RTG (con membranas de e-PTFE). Emplean la técnica de RTG y acondicionadores radiculares (fibrina-fibronectina y tetraciclina); los resultados a los seis meses son, ligeramente mejores en la RTG; en el procedimiento de CMG se produjo una reducción de la encía insertada, debido, a ltrauma quirúrgico y posterior remo de lado tisular.

Harrisen 1997, compara la RTG (con aplicación de tetraciclina y membranas de e-PTFE) con la técnica de doble papila de espesor parcial. Obtiene con ambas técnicas mejores resultados con la técnica de cirugía mucogingival); en defectos “estrechos” (menos de 5 mm de espesor de tejido en el área del defecto), los resultados de la CMG son notablemente mejores.

En otro estudio realizado por Ricci y cols., compara los procedimientos de RTG con membranas de ePTFE con colgajo de espesor total; en el injerto de tejido conectivo no se encuentran diferencias significativas en ambos procedimientos, los parámetros clínicos son algo mejores en el caso de la RTG, siendo únicamente destacable la diferencia a favor de la RTG en lo referente a ganancia de inserción (5, 5vs.3, 05mm).

Harris y cols., comparó la eficacia del injerto de tejido conectivo y la RTG con membranas reabsorbibles en el tratamiento de recesiones gingivales. La membrana estaba fabricada en ácido poliláctico suavizada con éster de ácido cítrico para mejorar su manejabilidad, mientras que la técnica de cirugía mucogingival consistía en un injerto de tejido conectivo palatino recubierto con un colgajo pediculado reposicionado coronalmente sin incisiones verticales (técnica “sobre”). Los resultados demostraron incremento de encía queratinizada.

Factores que influyen en los resultados de la regeneración

La terapia regenerativa por lo general, está restringida a definir el tipo de defecto periodontal. A pesar de la efectividad general de la terapia básica, hay una considerable variación clínica de respuesta al tratamiento, especialmente en aquellas zonas con mayor afectación. Esto define una serie de factores que contribuyen a la variación de los resultados. Por otro lado hay nuevas técnicas quirúrgicas, materiales de injerto, membranas y agentes bioactivos que se han desarrollado para proporcionar opciones que regeneren tejidos blandos y duros. Un factor crítico y determinante que influye en la variación de los resultados es la experiencia del cirujano.

De acuerdo a Kornman y Robertson existen factores primarios que afectarán el resultado clínico, tales como:

1. Contaminación bacteriana: que al depositarse en las membranas reducirán la formación de tejido conectivo y hueso.

2. Potencial innato o propio de curación de las heridas: determinado por señales quimiotácticas y mitogénicas, que pueden estar mediadas por factores de crecimiento, citoquinas y otros mediadores.

3. Características de la zona a tratar: estado de la pulpa, oclusión, morfología del defecto y anatomía dentaria.

4. Procedimientos quirúrgicos: esta variable se aplica en exclusiva a las habilidades del cirujano: experiencia y habilidad, preparación de la superficie radicular.

Debemos recordar que la meta principal de la terapia periodontal consiste en proporcionar al paciente una dentición que funcione en salud y confort a lo largo de su vida. En términos generales, la terapia periodontal involucra dos componentes claramente establecidos: el primero es la eliminación de la infección periodontal, esto es la eliminación y/o control de la microflora periodontopatógena, induciendo cambios clínicos substancialmente favorables en el periodonto; y, en segundo lugar, revertir los defectos anatómicos persistentes de la periodontitis activa, que representan la pérdida de inserción clínica, la incrementada profundidad de sondaje y la pérdida ósea evaluada radiográficamente. Las terapias pe-riodontales regenerativas buscan eliminar estos defectos mediante la regeneración de las estructuras perdidas: hueso alveolar, cemento radicular y ligamento periodontal.

Por otra parte, no debemos olvidar los antecedentes históricos de la regeneración tisular guiada. Ésta nace de la hipótesis originada por A. H. Melcher, quien en 1976 sugirió que, dependiendo del fenotipo celular que repoble la superficie radicular después de la cirugía periodontal, se determinará el tipo de inserción que se formará; así, si las poblaciones celulares seleccionadas son las residentes en el ligamento periodontal, se podrá producir nuevo cemento, hueso alveolar y ligamento periodontal. Subsecuentemente, numerosos estudios en animales de experimentación han evidenciado que existe diferente respuesta curativa cuando los distintos tejidos periodontales entran en contacto con la superficie radicular. Diversos estudios, en modelos primates no humanos y perros Beagle, del equipo de trabajo conformado por los investigadores T. Karring, S. Nyman y J. Lindhe, evaluaron la formación de una nueva inserción al exponer superficies radiculares tratadas a distintas poblaciones celulares periodontales, células de hueso alveolar, células epiteliales y conectivas, y células procedentes del ligamento periodontal, determinándose que el verdadero potencial regenerativo del aparato de inserción periodontal reside en las células del ligamento periodontal. Este mismo equipo de trabajo, en 1982, fue el primero en aplicar la técnica regenerativa de RTG en humanos mediante la utilización de un filtro de acetato de celulosa (papel) Millipore de laboratorio, el cual fue interpuesto entre el colgajo mucope-rióstico y la superficie radicular tratada, con el objeto de promover la selectiva repoblación con células del ligamento periodontal, para facilitar el proceso regenerativo. Esta fue la primera evidencia histológica en humanos de regeneración tisular
en respuesta a la RTG. Actualmente la evidencia científica del potencial regenerativo de la RTG en humanos está bien documentada sobre la base de parámetros clínicos e histológicos. Desde los primeros estudios humanos, que usaron filtros Millipore como barrera, el material de membrana más comúnmente utilizado es hecho de politetrafluoroetileno expandido (ePTFE), actualmente se dispone de una serie de materiales de membrana, algunos reforzados con un armazón de titanio para facilitar la mantención del espacio, y otros construidos de materiales reabsorbibles mediante procesos fisiológicos tisulares, permitiendo la eliminación del segundo acto quirúrgico necesario para la remoción de las barreras no absorbibles de primera generación. La asociación de barreras de membrana y materiales de injerto óseo de diversa naturaleza es la base de la mayoría de las terapias regenerativas usadas hoy en día.

Igualmente debemos insistir en que los factores que determinan el éxito de las terapias regenerativas, específicamente la RTG, se pueden dividir en factores relacionados con el paciente, factores relacionados con el terreno, es decir, con el diente afectado y el tipo de defecto periodontal a tratar, y factores relacionados con el procedimiento quirúrgico y los elementos coadyuvantes seleccionados para el procedimiento (estabilidad de la herida, mantenimiento del espacio y control de la infección).

Definitivamente este tipo de procedimiento deberá ser ejecutado por un dentista que tenga la especialidad en periodoncia o bien un cirujano oral y maxilofacial. Sin embargo, convendrá explicarle al paciente que los materiales que se utilicen pueden ser rechazados incluso por el organismo del enfermo, por lo que la elaboración de una minuciosa historia clínica acompañada de un estudio radiográfico periapical completo. Es importante también la manera como se manejen los tejidos, es decir, suavemente para no desgarrarlos.

Por último, debemos recordar básicamente que:

• Indicaciones. Furcas clase II, defectos infraóseos-recesiones, perforaciones del seno maxilar, pérdida ósea provocada por absceso pe-riapical, aumento del reborde alveolar para poder colocar implantes o bien para estabilizar el implante, preservación alveolar.

• Contraindicaciones. Inflamaciones agudas, problemas periodontales irresolubles, problemas de higiene o hábitos incontrolables, tener menos de 1 mm de encía queratinizada, limitaciones estéticas o funcionales.

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