Tratamiento de la psicosis en la enfermedad de Parkinson

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Por el Dr. Enrique Chávez-León
Coordinador de Posgrado y Educación Continua
de la Facultad de Psicología de la Universidad Anáhuac.
Coordinador de Secciones Académicas de la APAL (2018- 2020).

Las enfermedades neurológicas son la principal causa de incapacidad en el mundo. La enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurológica degenerativa cada vez más frecuente que de 1990 a 2015 se duplicó (Global Burden of Disease Neurological Collaboration, 2017). La aparición de psicosis en pacientes con esta padecimiento los lleva a hospitalizarse (49 %), y aumenta su mortalidad (Pahwa y Kremens, 2018).

Los síntomas psicóticos no se detectan oportunamente debido a que ni el paciente ni sus cuidadores reportan las alucinaciones ni las ideas delirantes, pues piensan que no tienen relación con la enfermedad de Parkinson o les da pena; además, es frecuente que el “clínico” solamente se enfoque en evaluar el aspecto motor.

Manifestaciones de la psicosis. La psicosis del paciente con enfermedad de Parkinson recibir el nombre de trastorno psicótico debido a enfermedad de Parkinson. En caso que la psicosis se deba al tratamiento para su padecimiento recibe nombre de trastorno psicótico inducido por la medicación que la cause (anticolinérgicos, levodopa/carbidopa, pramipexol).

Debe tenerse en mente que la psicosis puede ocurrir con o sin tratamiento de la enfermedad de Parkinson y en pacientes que no tienen demencia.

Las manifestaciones consisten en alucinaciones, falsa sensación de presencia y/o ideas delirantes.

Las alucinaciones visuales (debido al aumento de los receptores serotoninérgicos 5HT2A en las áreas de procesamiento visual) son las alteraciones alucinatorias más frecuentes en estos pacientes y pueden ser simples o bien formadas, por ejemplo, de personas o animales. Las alucinaciones auditivas también son frecuentes y consisten en música o sonidos (murmullos o pasos). Los pacientes pueden tener alucinaciones de otras modalidades como olfatorias, gustativas y/o somáticas. Las alucinaciones son breves y se presentan más frecuentemente asociadas a disminución de la luz (en las noches) o de la visión (ceguera, anormalidades visuales y deterioro de la visión).

La sensación falsa de presencia consiste en la sensación de que una persona o un animal está en la habitación. Es tan vívida que el paciente identifica a la persona querida fallecida o la mascota; este fenómeno también ha recibido el nombre de alucinación de presencia.

Las ideas delirantes (o delirios) consisten en celos, paranoia o robo.

Los pacientes que tienen más riesgo de psicosis son aquellos que desarrollaron la enfermedad de Parkinson a edades avanzadas, llevan mayor tiempo de alteración motora o muestran déficit cognitivo, sobre todo (70 %) si existe demencia y si el paciente manifiesta depresión, ansiedad o alteraciones del sueño (trastorno conductual del sueño MOR y somnolencia diurna).

Un factor de riesgo de psicosis es la medicación, en parte debido al aumento de la dopamina por la levodopa y los agonistas dopaminérgicos, y por disminución de la actividad de los sistemas serotoninérgico y colinérgico. Por ejemplo, los anticolinérgicos aumentan el riesgo de psicosis 1.97 veces en promedio.

Tratamiento de la psicosis. Al iniciar el tratamiento debe contarse con los resultados de biometría hemática, examen general de orina, determinación de niveles de vitamina B12 y de folatos. Se debe recomendar al paciente que cuando experimente las alucinaciones visuales parpadee repetidas veces, se frote los párpados y mejore la iluminación, intente tocar a la alucinación o le hable para corroborar que se trata de una falsa percepción.

El primer paso en el manejo de la psicosis es modificar el esquema de tratamiento del individuo, de forma progresiva:

  1. A) Disminuir o descontinuar el uso de sedantes, ansiolíticos, antidepresivos, analgésicos, antihistamínicos o anticolinérgicos.
  2. B) Disminuir la medicación para la enfermedad de Parkinson (siempre y cuando no aumente la limitación motora) sobre todo la de menor utilidad o la que se relacione con los síntomas psicóticos (anticolinérgicos, amantadina, inhibidores de la MAO B y de la COMT).
  3. C) Ajustar la dosis de levodopa, lo que sin duda empeorará los síntomas motores.

Tratamiento con antipsicóticos. No es recomendable utilizar antipsicóticos típicos, como el haloperidol y la perfenazina, que bloquean los sistemas dopaminérgicos y ocasionan síntomas extrapiramidales.

Los antipsicóticos atípicos y que ocasiona menos efectos extrapiramidales son la olanzapina y la quetiapina.

Es recomendable iniciar con olanzapina utilizando dosis bajas (como 2.5 mg mg/día) y en caso necesario incrementar lentamente la dosis, vigilando estrechamente al paciente.

Aunque la quetiapina ocasiona con poca frecuencia síntomas extrapiramidales, a dosis relativamente bajas genera sedación importante, lo que constituye una limitante en su uso.

La risperidona, aunque también es un atipsicótico atípico, ocasiona efectos extrapiramidales, incluso a dosis tan bajas como 1 mg/día en ancianos.

En México no está disponible la pimavanserina, un antipsicótico agonista inverso de los receptores serotoninérgicos 5HT 2A sin efectos antidopaminérgicos, antimuscarínicos, antiadrenérgicos y antihistamínicos, pero este fue autorizado por la FDA como tratamiento de los síntomas psicóticos en pacientes con enfermedad de Parkinson.

Referencias bibliográficas

  1. Chávez-León E, Ontiveros-Uribe MP, Carrillo-Ruiz JD. La enfermedad de Parkinson: neurología para psiquiatras. Salud Mental. 2013;36:315-324.
  2. Global Burden of Disease Neurological Collaboration. Global, regional, and national burden of neurological disorders during 1990-2015. A systematic analysis for the global burden of disease study 2015. Lancet Neurol. 2017;16(11):877-897.
  3. Ng B, Chávez- León E, Ontiveros-Uribe MP. Psiquiatría en la Medicina. México: Asociación Psiquiátrica Mexica. 2016,pp. 590-593.
  4. Pahwa R, Kremens DE. Effective management approaches for psychosis in patients with Parkinson disease. J Clin Psychiatry. 2018;79 (suppl E1):ad18017su1c.
  5. Pimavanserine-FDA. FDA analysis finds no new or unexpected safety risks associated with Nuplazid (pimavanserin), a medication to treat the hallucinations and delusions of Parkinson’s disease psychosis. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm621160.htm

 

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